De heer Carbaat antwoordt:
Bij een aanvalsfrequentie van vier migraine-aanvallen per maand zou Boris in aanmerking kunnen komen voor profylactische medicatie. U maakt alleen melding van propranolol. Als dat het enige profylactische middel is geweest, zijn er zeker nog andere mogelijkheden. De neuroloog van Boris kan u daarover informeren. Uitspraken als: 'Hij moet er overheen groeien' geven aan dat de wens de vader van de gedachte is. Verder heb je er niets aan. De behandelingsmogelijkheden van de aanvallen zelf zijn op deze leeftijd helaas veel beperkter dan bij volwassenen. Als u schrijft dat niets helpt en u noemt dan voorbeelden van behandelingen, begrijp ik wel dat u die behandelingen hebt geprobeerd maar van geen van die behandelingen is ooit enig effect op de migraine aangetoond. Die behandelingen kunnen er ook niet de schuld van krijgen dat ze niet hebben geholpen.
Dokter Couturier antwoordt:
De prikpil is te overwegen als alternatief voor de anticonceptie pil die gedurende 3 weken wordt geslikt. Zeker wanneer er bij doorslikken van de pil gedurende enige maanden een goede reactie met betrekking tot het optreden van migraine-aanvallen is gebleken. De bijwerkingen treden lang niet altijd op. Uw huisarts kan u hierbij goed van dienst zijn.
De heer S. Visser antwoordt:
Er zijn bij Glaxo geen gegevens bekend over de effecten van het verwarmen van de injectie (penvulling). Er is geen onderzoek naar gedaan. Omdat in het geval van het verwarmen van de penvulling deze uit de houder gehaald dient te worden, raden wij het niet aan. Ons advies is de penvulling in de houder te laten en met behulp van de Glaxopen deze eruit te halen. Dit om beschadiging aan de penvulling, zgn. prikaccidenten, blootstelling aan licht en een daardoor eventueel niet-functioneren te voorkomen. Imigran dient niet bewaard te worden boven de 30 graden Celsius. Bij het verwarmen van de injectie zal het niet makkelijk zijn de temperatuur te bepalen. Ook daarom raden wij het niet aan. Veranderingen in de bijsluitertekst worden pas toegepast als er uitgebreid onderzoek naar gedaan is, of als er voldoende meldingen van bijwerkingen zijn. Dit gebeurt in samenwerking met de Nederlandse autoriteiten. Tot op heden is er nog onvoldoende reden om de bovenstaande zaken op te nemen.
Dokter Kuster antwoordt:
Anteflexie is een term uit de bewegingsleer en betekent 'vooroverknikking'. In de neurologie bestaat anteflexie hoofdpijn als de hoofdpijn ontstaat bij het vooroverbuigen van hoofd of nek. Het wordt wel als cervicogene hoofdpijn beschouwd, hoofdpijn die ontstaat in de nek. Veel onderzoek is er niet naar gedaan. Uiteindelijk is het een vorm van spanningshoofdpijn die samenhangt met een verkeerde houding. De behandeling is gelijk aan die voor spanningshoofdpijn.
Dokter Kuster antwoordt:
'De migrainepatiënt is de koudste in huis' is een niet zo wetenschappelijk gezegde dat wel enige grond heeft. Er is zelfs onderzoek naar gedaan en daaruit blijkt dat er een zekere verstoring van de balans van een deel van het zenuwstelsel bij patiënten met migraine kan voorkomen. Ze blozen eerder, zijn vaker duizelig of wagenziek, hebben misschien sneller een bloeddrukschommeling dan een ander, enzovoorts. U hoeft de Imigran of een van de andere triptanen gelukkig om die reden niet te laten staan. Die geneesmiddelen geven hooguit een tijdelijke toename van de klachten, maar zijn bij normaal gebruik in deze geen echt risico. Ergotamine, het oude Cafergot, had een veel sterker effect op het zenuwstelsel en veel bijwerkingen met klachten van de handen of de benen. Sommige medicijnen, zoals propranolol (dat preventief voor migraine wordt voorgeschreven), kunnen koude handen en voeten als bijwerking hebben. Men moet dan de werking afwegen tegen de last van de bijwerking. Een andere waarschuwing is echter ook op zijn plaats. Er is een familiaire aandoening waarbij migraine en zeer uitgesproken koude tenen en vingers voorkomen. We vinden dan bepaalde doorbloedingsstoornissen in de vingers, die het symptoom van Raynaud worden genoemd. Roken verergert de klachten nog aanzienlijk. Deze combinatie van ziekten is zeer zeldzaam, maar enkele jaren geleden in Nederland beschreven en komt hier dus voor. Om zeker te weten dat u deze aandoening niet hebt, kunt u dit probleem eens aan uw huisarts voorleggen.
Dokter Kuster antwoordt:
U beschrijft een wel heel merkwaardige hoofdpijn. Ik zou niet weten wat de oorzaak is. Het ontstaan van hoofdpijn tijdens de slaap is niet ongewoon. Er bestaat wel de zgn. wekkerhoofdpijn. De patiënt wordt dan na één of twee uur slaap wakker met flinke hoofdpijn. De oorzaak is niet bekend en het wordt als een 'primair' hoofdpijntype beschouwd. Behandeling van dit zeldzame type hoofdpijn is soms lastig. Ook bij spanningshoofdpijn is de hoofdpijn nogal eens na het slapen aanwezig. Uw klachten lijken mij toch van andere aard. Ik zou uw klacht in eerste instantie bekijken als een klacht waar een oorzaak achter zit. Die oorzaak zou in de structuren van het achterhoofd kunnen zijn gelegen, zoals het achterhoofdsgat of bij een van de met vocht gevulde hersenkamers, de vierde ventrikel. Als dat gebied niet uitvoerig geanalyseerd is door middel van een MRI-scan, zou ik aan uw huisarts een verwijzing naar een neuroloog vragen.
Dokter Kuster antwoordt:
U noemt de afwijking die aan uw oog zichtbaar is het symptoom van Horner en dat lijkt mij juist. Er zijn veel aandoeningen die met dat symptoom gepaard gaan. De oorzaak is uitval van een klein deel van het zogenaamde sympathische zenuwstelsel. Dat heeft met sympathie in de zin zoals wij dat in het gewone spraakgebruik kennen overigens niets van doen. Uit uw beschrijving maak ik op dat de neuroloog uitgebreid naar de oorzaak heeft gezocht, maar niets heeft gevonden. Dat komt wel vaker voor en dat is voor een patiënt vervelend. Anderzijds zijn ernstige onderliggende oorzaken waarschijnlijk wel uitgesloten en dat moet voor u toch geruststellend zijn. In relatie met hoofdpijn komt het Horner symptoom onder andere voor bij aanvallen van clusterhoofdpijn en verdwijnt dan meestal na de aanval. Bij migraine kan dit in zeldzame gevallen ook voorkomen. Dat er bij migraine blijvende afwijkingen van deze aard zijn, heb ik nooit eerder gezien. Een behandeling voor de resterende klachten is er helaas niet.
Dokter Van der Meulen antwoordt:
Uit de beschrijving van uw hoofdpijnaanvallen (o.a. flitsen) valt op te maken dat u wellicht lijdt aan migraine met aura. Zeker is het niet. Dat u migraine hebt, is wel erg waarschijnlijk. Dat na een hersenschudding migraine-aanvallen beginnen is niet ongewoon. De hersenschudding is waarschijnlijk het uitlokkende moment geweest, maar niet zozeer de oorzaak. U bent geboren met de eigenschap dat u migraine-aanvallen kunt krijgen. Wanneer het verhaal van de patiënt (de zgn. anamnese) duidelijk wijst op migraine (hiervoor zijn internationaal heldere afspraken gemaakt: de zgn. migrainecriteria) en indien bij neurologisch onderzoek geen afwijkingen worden gevonden is een scanonderzoek niet nodig. De diagnose migraine is middels een scan niet te stellen. 'Jeugdmigraine' is niet een bepaalde vorm van migraine. Migraine bij jeugdigen komt regelmatig voor, ook bijzondere vormen die alleen bij kinderen voorkomen, maar uit uw verhaal blijkt dat dat bij u geen rol heeft gespeeld. U geeft niet aan hoelang uw aanvallen duren. De frequentie, ongeveer twee keer per week, is dusdanig dat het zinvol is met uw huisarts of eventueel neuroloog te overleggen of medicatie ter voorkoming van aanvallen niet zinvol is. Er kan dan tevens samen met u gekeken worden of eventueel pijnstillende medicatie die u wellicht gebruikt nog een rol speelt bij uw aanvallen.
Dokter Van der Meulen antwoordt:
Bètablokkers worden al vele jaren gebruikt bij de profylactische behandeling van migraine. Ze waren lange tijd eerste keus. Een eenvoudig antwoord lijkt dus voor de hand te liggen. Helaas is de werkelijkheid anders. Bètablokkers werden voorgeschreven in geval van hartritmestoornissen en angina pectoris. In 1966 werd ontdekt dat propranolol (een van die bètablokkers) leidde tot minder migraine bij een patiënt die het middel kreeg voor pijn op de borst (angina pectoris). Pas later bleek dat bètablokkers ook bloeddrukverlagende effecten hadden en werden ze ook als bloeddrukverlager voorgeschreven. Ze werken op het adrenalinesysteem. Adrenaline is een stof die in het bijniermerg wordt gevormd. Dit leidt tot een snellere hartslag, tot hogere bloeddruk en tot algehele activatie. Er zijn in dit systeem alfa- en bètareceptoren (plaatsen waarop stoffen kunnen ingrijpen). Bètablokkers grijpen in op de bètareceptoren: in het hart en de bloedvaten, met respectievelijk verlaging van de hartfrequentie en verwijding van de bloedvaten tot gevolg.
Hoe werkt het nu bij migraine? Dat weten we niet! Er is echter wel wat over te zeggen. Stikstofoxide is een bekende experimentele uitlokker voor migraine want de stof veroorzaakt o.a. vaatverwijding. Bètablokkers geven ook vaatverwijding en helpen bij migraine, terwijl stikstofoxide migraine veroorzaakt. Dus: de vaatverwijding kan niet de oorzaak zijn van de werkzaamheid van bètablokkers. Bij migraine met aura werken ze ook. Tijdens de aurafase is er zeker geen sprake van vaatverwijding. Er is een vermindering van hersenactiviteit in een bepaald gebied. Uit diverse onderzoeken zijn aanwijzingen gevonden dat er wellicht een effect van bètablokkers bestaat op het centrale catecholaminerge systeem. Tot dat systeem behoren o.a. noradrenaline, adrenaline en dopamine. Migrainepatiënten zouden dan een te actief centraal catecholaminerge systeem moeten hebben. Bètablokkers werken zeker niet bij iedereen. Wat dat betreft blijft profylaxe maatwerk.
Dokter van Duijn antwoordt:
Metoprolol (merknaam Selokeen) voorschrijven is een kwestie van gewoonte. Het is net zo goed uitgezocht als propranolol. Belangrijker is dat metoprolol eenmaal daags genomen kan worden, ook in de hogere doseringen die een patiënt soms nodig heeft. Veel dokters stoppen te vroeg met het verhogen van de dosering of gebruiken 1 standaard en te lage dosering, zeker bij kinderen. Ik noem dat 'dosis zoeken', een dosering die soms laag soms hoog ligt. Je kunt hoog beginnen en dalen of andersom. Proberen de migrainefrequentie te doen dalen moet je dus net zo aanpakken als hoge bloeddruk: uitproberen welke dosis werkt. Propranolol heeft ook wel tabletten met een vertraagde afgifte, maar in hogere doseringen moet je die toch weer tweemaal daags innemen, tenminste volgens het Farmacotherapeutisch Kompas. De medicijntrouw van patiënten is bij eenmaal daags het hoogste. Tweemaal daags gaat ook nog wel, maar driemaal daags, dat houden alleen beroepspatiënten en dwangneuroten vol. Iedereen is van mening dat atenolol even goed is, ook al zijn daar wat minder studies over. Het heeft dezelfde dosering als metoprolol (50-150 mg). Mij is nooit een verschil opgevallen. Overigens is de ervaring dat als een bètablokker niet werkt, andere bètablokkers ook niet helpen. Dit ligt totaal anders bij de triptanen: probeer ze desnoods allemaal - in alle doseringen - net zo lang tot je de jouwe gevonden hebt.
Dokter Couturier antwoordt:
Het merendeel van de vrouwen ziet een forse daling of geheel verdwijnen van de migraine tijdens de zwangerschap. Het eerste trimester van de zwangerschap kan bij een enkeling wel gepaard gaan met een toename van de aanvallen. Tijdens de zwangerschap is het af te raden medicatie ter preventie of ter afbreking van de aanval te gebruiken. Aanvallen zijn te behandelen met zetpillen paracetamol (1000mg). Professor Schoenen heeft studies gedaan met vitamine B2 in hoge doseringen (400mg per dag) bij de preventieve behandeling van migraine en raadt dit aan te gebruiken in dergelijke gevallen. Het middel is niet gecontraïndiceerd bij zwangerschap.
Dokter Spierings antwoordt:
Het is waarschijnlijk de ontspannen toestand van het lichaam tijdens de slaap die het optreden van de nachtelijke migraine mogelijk maakt. Hierdoor zijn ook de bloedvaten van het hoofd ontspannen, die zich verwijden en vervolgens pijnlijk worden door het ontstaan van een ontstekingsreactie. Ik weet niet of een patiënt zelf veel kan doen aan het optreden van deze nachtelijke aanvallen van migraine. Magnesium is een natuurlijke calcium-instroomblokker en zou kunnen worden geprobeerd ter voorkoming van de aanvallen. Men moet er echter op letten niet teveel magnesium in te nemen, omdat het diarree kan veroorzaken.
Dokter Kuster antwoordt:
Amitriptyline wordt inderdaad geregeld gebruikt ter preventie van migraine. In de Verenigde Staten is het na propranolol zelfs het tweede middel. Probleem is dat de naar dit effect gedane studies slechts een geringe werkzaamheid tonen. In Nederland is amitriptyline dan ook niet in de diverse richtlijnen voor het gebruik van preventieve medicatie tegen migraine opgenomen. Bij spanningshoofdpijn is dit overigens wel het geval, daar is het een van weinige redelijk werkzame middelen. Amitriptyline is een antidepressivum en wordt in de behandeling van hoofdpijn in een lagere dosering gebruikt dan bij depressies. De dosering wordt nogal eens beperkt door bijwerkingen, zoals slaperigheid, en daarom bij voorkeur eenmaal daags een uur voor het slapengaan ingenomen. Een gebruikelijke startdosering is 25 mg per dag, soms is 10 mg al voldoende. Voor deze indicatie is 75 mg meestal wel de maximale dosis.
Dokter Kuster antwoordt:
Het is bekend dat veel migrainepatiënten nogal gevoelig zijn voor weersinvloeden. Dat een radicale verandering van klimaat u goed deed, is opmerkelijk, maar niet onbekend. U moet bedenken dat op Curaçao niet alleen het klimaat, maar de hele cultuur anders is. Veel factoren kunnen migraine in ongunstige zin, maar gelukkig ook in gunstige zin beïnvloeden. Waarschijnlijk zullen uw dagelijkse klachten niet alleen op migraine berusten, maar hebt u meer dan één hoofdpijntype. U stipt met uw beschrijving van effect van het inspuiten van een bloedverdunnend middel gedurende drie weken een interessant probleem aan. Er is geen onderzoek gedaan naar het effect van deze middelen -meestal heparine of een soortgelijk geneesmiddel- op 'gewone' migraine, maar er zijn wel patiënten met aandoeningen die heparinebehandeling nodig maken en die ook migraine kunnen veroorzaken of verergeren. Dan vermindert de heparine nogal eens de migraine. Het zijn ziektes die autoimmuun-aandoeningen worden genoemd, onder andere het antiphospholipide syndroom. Het is de moeite waard dit eens aan uw neuroloog voor te leggen.
Wat betreft als tablet in te nemen bloedverdunners kan ik zeggen dat er wel een en ander bekend is van gunstige effecten van zogenaamde coumarine derivaten (bekend onder namen als Marcoumar en Sintrom) op hoofdpijn. Enkele kleine studies en observaties van patiënten met migraine die antistolling moesten gebruiken wegens een andere ziekte tonen minder migraine. Daarmee is niet echt een voldoende bewijs voor de werking geleverd en dat zal ook wel niet gebeuren. Probleem is dat deze middelen gevaarlijke bijwerkingen kunnen hebben, zoals bloedingen. Dat maakt ze naar de mening van de meeste artsen voor gebruik als preventief migrainemiddel ongeschikt, zelfs als onderwerp van een geneesmiddelen studie.
In mindere mate geldt dat ook voor aspirine in de door u genoemde dosering. Er zijn wel enkele studies gedaan naar de werking van aspirine in lage en hoge dosis ter voorkoming van migraine-aanvallen. Het effect bleek gering tot afwezig en bijwerkingen, zoals de door u genoemde maagproblemen, kwamen in hogere dosis veel voor. Het wordt als preventief middel tegen migraine vrijwel niet voorgeschreven.
Dokter Couturier antwoordt:
Een moeilijke vraag. Het is de vraag of de hoofdpijn echt uit de nek komt of dat er hier sprake is van zogenaamde 'referred pain'. Ik neem aan dat er al naar de nek is gekeken en dat er mogelijk ook röntgenonderzoek heeft plaats gevonden. Hoe kan er dan wel pijn in de nek worden gevoeld? Vaak wordt het begin van een migraine-aanval en zeker dat van spierspanningshoofdpijn in de nek gevoeld, terwijl het probleem in de hersenen gaande is. Dat fenomeen wordt gerefereerde pijn of referred pain genoemd. Veel patiënten en behandelaren verkijken zich wel eens hierop, wat soms leidt tot verkeerde behandelingen, namelijk alleen van de nek. Die helpen vaak wel even, maar zijn meestal van korte duur. Acupunctuur is veel meer een symptomatische behandeling, te vergelijken met pijnstillers, welke aan de essentie van het probleem niets afdoet.
Dokter Couturier antwoordt:
Nee, deze vermeende bijwerking van Sandomigran ken ik niet. De vraag doet zich voor of de beschreven aanval wel een migraine-aanval is en dat dit de reden is van het niet werkzaam zijn van Imigran. Of dat er sprake is van een dergelijk zware aanval van migraine dat ook het functioneren van de maag sterk is verminderd. Hierdoor zie je regelmatig dat de werking van tabletten weinig effectief meer is en dat in een dergelijk geval moet worden overgegaan naar niet orale middelen, zoals de neusspray of de injectie.
Mevrouw Sohier antwoordt:
Uw vraag is relevant voor alle migrainepatiënten. Het UWV betaalt de eerste twee ziektedagen inderdaad niet meer uit. De bedoeling van deze nieuwe regel was, dat de werkgever deze twee ziektedagen door moet betalen. De regeling was bedoeld om de werkgever op te laten draaien voor korte ziektemeldingen, die vooral te maken zouden kunnen hebben met onvrede, slechte arbeidsomstandigheden of mensen die zich een dagje ziekmelden terwijl ze niet echt ziek zijn. De werkgever kan echter deze twee eerste ziektedagen als wachtdagen aanmerken. Dan hoeft hij niet door te betalen. Als jij binnen vier weken je weer ziek moest melden, geldt het als voortzetting van je oude ziektegeval. Er gelden dan niet opnieuw wachtdagen. Deze ziektedagen zou de werkgever wel door moeten betalen. Je moet dus even kijken of er tussen je ziektedagen meer dan 4 weken tijd zit. Deze regeling van wachtdagen moet wel in de CAO opgenomen moeten zijn. Je zou kunnen kijken of dat met jouw contract met het detacheringbureau wel het geval is. Als daarin geen wachtdagenregeling staat, moet het detacheringbureau je wel doorbetalen tijdens je eerste 2 ziektedagen. De regeling is een slechte zaak voor migrainepatiënten. Die zijn juist vaak slechts 1 of 2 dagen ziek. Er zijn geen speciale clausules of regelingen voor chronisch zieken, zoals migrainepatiënten. Misschien moeten hoofdpijnpatiënten en de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten dit luider onder de aandacht van de politici brengen.
De redactie vult aan:
Voor werknemers die op of na 1 januari 2004 ziek zijn geworden gelden nieuwe regels. De werkgever moet hen twee jaar lang het loon bij ziekte doorbetalen. De betaling bedraagt minimaal 70% van uw loon en is nooit lager dan het minimumloon. De eerste twee ziektedagen kunnen wachtdagen zijn. Die dagen krijgt u niet doorbetaald. Dat moet in uw CAO of arbeidsovereenkomst staan. Als u binnen vier weken opnieuw ziek wordt, wordt dit gezien als voortzetting van het oude ziektegeval en gelden er geen wachtdagen. Voor hoofdpijnpatiënten kan deze wachtdagenregeling grote financiële gevolgen hebben. Veel hoofdpijnpatiënten moeten zich juist meerdere malen per jaar voor een of enkele dagen ziekmelden. Bij iedere ziekmelding kunnen zij maximaal voor twee dagen aan salaris mislopen.
Dokter Spierings antwoordt:
Hemicrania continua is een vrij zeldzame hoofdpijnaandoening, die ik in 1984 samen met de Noorse hoogleraar Sjaastad heb beschreven. Het gaat hierbij om een pijn die constant aanwezig is in de rechter of linker zijde van het hoofd, vandaar de naam, hemicrania continua. Hemicrania betekent 'helft van het hoofd' en is ook het woord waarvan 'migraine' is afgeleid. De pijn is vrij egaal in intensiteit, dit wil zeggen, zij wisselt niet veel in de loop van de dag, zoals vaak bij hoofdpijn in het algemeen het geval is. De waarde van de beschrijving van deze hoofdpijnaandoening is dat zij heel goed reageert op behandeling met indometacine, dat dan wel dagelijks moet worden ingenomen in een dosering van 25 of 50 mg viermaal daags. Het effect treedt heel snel op, dit wil zeggen, bij de eerste inname tegen bedtijd, is de hoofdpijn vaak al de volgende morgen verdwenen. Indometacine is echter een geneesmiddel dat gemakkelijk de maag kan aantasten, om welke reden het drie keer daags met de maaltijden moet worden ingenomen en tegen bedtijd ook met wat eten.
Dokter Van der Meulen antwoordt:
Twee keer per week migraine is veel. U noemt niet de duur van de aanvallen. U loopt het gevaar van door medicatie opgewekte hoofdpijn. Dit kan al bij een gebruik van pijnstillers of Imigran op 3 of meer dagen per week. Profylaxe is dan ook veel minder effectief. Het kan zijn dat de dosis 80mg propranolol te laag is en dat er bij 160 mg per dag wel effect is. Een alternatief voor propranolol is valproïnezuur (Depakine) of candesartan (Atacand). U kunt dit met uw huisarts bespreken.
Dokter Schoonman antwoordt:
Uw vraag gaat over de relatie luchtkwaliteit en migraine. Veel patiënten geven inderdaad aan dat ze wakker worden met een migraine-aanval, maar of dit gerelateerd is aan de kwaliteit van de lucht in de slaapkamer is niet duidelijk. Slechte ventilatie van het slaapvertrek betekent dat het percentage koolstofdioxide, stikstof en eventuele andere gassen zou kunnen toenemen, maar of dit een verband heeft met het optreden van een aanval is onbekend. Zuurstof wordt door de mens verbruikt tijdens ademen en slechte ventilatie zou kunnen leiden tot daling van zuurstof. Voorts weten we dat een laag gehalte aan zuurstof (zoals in de bergen) kan leiden tot gezondheidsklachten. Op 3000 meter hebben veel mensen last van hoofdpijn, duizeligheid en misselijkheid en migrainepatiënten kunnen eventueel een migraine-aanval krijgen. Echter, het is maar de vraag of slechte ventilatie van de slaapkamer kan leiden tot extreem lage zuurstofgehaltes, zoals in de bergen. Samenvattend: een direct verband tussen luchtkwaliteit van de slaapkamer en het optreden van migraine is vooralsnog niet aangetoond, maar goede ventilatie van de slaapkamer kan geen kwaad.
Naar de vorige pagina
Terug naar de Migrainerubriek