Over Migraine

Van spierspanningshoofdpijn tot migraine: enige praktische adviezen voor de patiënt met hoofdpijn



Tijdens de Algemene Ledenvergadering van de NVMP op zaterdag 20 mei 1995 hield E.L.H. Spierings een voordracht over het onderwerp "Van spierspannings-hoofdpijn tot migraine". Dokter Spierings is hoofdpijnspecialist verbonden aan Brigham & Women's Hospital en Harvard Medical School te Boston, Massachusetts. Hij heeft een praktijk in Wellesley Hills, Massachusetts. Spierings: "Ik ben minder geïnteresseerd in diagnose dan in therapie, hoewel die twee uiteraard met elkaar te maken hebben. Maar een patiënt heeft pijn en daar moet hij of zij vanaf."
Een lezing als een consult.

Van mild tot ernstig

Hoofdpijn is een veel voorkomende pijnervaring. Uit onderzoek is gebleken dat 50% van de bevolking er tenminste eenmaal per maand last van heeft, 15% tenminste eenmaal per week en 5% iedere dag. We verdelen hoofdpijn in drie intensiteiten, afhankelijk van de mate waarin de pijn het dagelijks functioneren beinvloedt. Bij milde hoofdpijn is het functioneren niet gestoord. Bij matige hoofdpijn is het functioneren gestoord, maar bedrust is niet nodig. Bij ernstige hoofdpijn is bedrust noodzakelijk. Volgens onderzoekingen komt hoofdpijn van matige intensiteit voor bij bijna 20% van de bevolking en hoofdpijn van ernstige intensiteit bij bijna 10%. Mannen hebben even vaak last van hoofdpijn als vrouwen. Naarmate de intensiteit toeneemt, krijgen vrouwen het overwicht. Zo komt matige hoofdpijn meer dan anderhalf keer zo vaak voor bij vrouwen dan bij mannen en ernstige hoofdpijn tweemaal zo vaak! Migraine, die we omschrijven als een vorm van regelmatige terugkerende matige tot ernstige hoofdpijn, komt voor bij bijna 10% van de mannen en bij meer dan 15% van de vrouwen.

Relatie met menstruatie

Hoofdpijn bij vrouwen is echter niet alleen meer intens dan bij mannen, maar treedt ook vaker op en is langer van duur. Het is meer regel dan uitzondering dat er bij vrouwen een relatie bestaat tussen hoofdpijn en hun menstruele cyclus, de zgn. menstruele hoofdpijn. De hoofdpijn komt dan vaak tijdens de menstruatie en/of de ovulatie en is in de regel meer intens en langer van duur. De pijn is echter ook moeilijker te voorkomen èn te behandelen. Menstruele hoofdpijn begint vaak in het jaar van de eerste menstruatie. De hoofdpijn verbetert tijdens de zwangerschap, maar wordt weer erger bij gebruik van de anticonceptiepil.

Menstruele migraine

Bij menstruele migraine komt de hoofdpijn die matig of ernstig van intensiteit is, voornamelijk voor rondom de menstruatie en/of ovulatie. Oorzaak hiervoor is de onttrekking van het vrouwelijk hormoon estradiol, een proces dat tijdens menstruatie en ovulatie optreedt. De oorzaak van de menstruatie zelf is de onttrekking van het hormoon progesteron.

Dit hormoon heet ook wel het zwangerschapshormoon, omdat het tijdens de zwangerschap in grote hoeveelheden wordt gevormd. Soms proberen medici de migraine die rondom de menstruatie optreedt te voorkomen door een behandeling met estradiol in de vorm van de zgn. Estraderm-pleister. Onderzoek heeft aangetoond dat dit een effectieve methode is, maar mijn ervaring met deze behandeling is niet zo positief. Belangrijker in dit verband is echter het volgende. Behandeling van menstruele migraine met de anticonceptiepil is irrationeel. Dat heeft vaak een averechtse werking. De migraine kan zelfs verergeren.

Hoofdpijn na stoppen pil

Het vrouwelijk hormoon estradiol wordt als geneesmiddel gebruikt voor de behandeling van menopauzale klachten, zoals opvliegingen, en ook ter voorkoming van ontkalking van de botten. Een afgeleide van estradiol, ethinylestradiol (20 keer zo potent als estradiol), wordt in de anticonceptiepil gebruikt ter onderdrukking van de ovulatie en om de menstruele cyclus te regelen. Medici schrijven estradiol en ethinylestradiol voor om cyclisch te gebruiken: drie opeenvolgende weken innemen, daarna één week stoppen. Een dergelijk gebruik leidt er vaak toe dat in de week dat het hormoon niet wordt ingenomen hoofdpijn optreedt of de hoofdpijn verergert. Het oorzakelijk verband tussen stoppen met deze pil en het optreden of verergeren van hoofdpijn zien patiënten veelal niet. Het ligt immers niet voor de hand dat een bijwerking optreedt als een geneesmiddel juist niet wordt ingenomen!

Doorslikken van de pil

Bij gebruik van (ethinyl)estradiol verdient het om bovenstaande reden de voorkeur het hormoon continu (zonder "stopweek") in te nemen en in een zo laag mogelijke dosering. Wordt het hormoon gebruikt voor de behandeling van menopauzale klachten of ter voorkoming van botontkalking en is de baarmoeder nog aanwezig, dan moet het worden gecombineerd met progesteron ter voorkoming van kanker van het baarmoederslijmvlies. Soms wordt de relatie menstruele cyclus-hoofdpijn pas duidelijk als vrouwen een kalender bijhouden. Als die relatie is aangetoond is het voor de geboortenregeling belangrijk alternatieven te overwegen voor de anticonceptiepil. Wanneer vrouwen toch de anticonceptiepil kiezen, moeten zij die pil gebruiken die het minste ethinylestradiol bevat. Het is niet nodig dat de anticonceptiepil iedere maand voor een week wordt gestopt, wanneer de hoofdpijn tijdens deze week optreedt of verergert. De pil kan ook voor drie tot zes opeenvolgende cycli worden ingenomen en dan voor een week worden gestopt!

Aanvalsbehandeling

Bij de behandeling van hoofdpijn zijn rust en slaap belangrijk. Behalve een geneesmiddel kan vaak ook ijs enige verlichting van de pijn geven. De geneesmiddelen voor de behandeling van hoofdpijnen vallen uiteen in twee categorieën: pijnstillers en vaatvernauwers. Die moeten echter alleen worden gebruikt wanneer dat noodzakelijk is, d.w.z. wanneer de hoofdpijn matig of ernstig in intensiteit is en het functioneren moeilijk of onmogelijk is. Het gebruik mag niet vaker zijn dan gemiddeld twee dagen per week, anders geven ze aanleiding geven tot een geleidelijke toename in frequentie en intensiteit van de hoofdpijn. Een uitzondering hierop is het ergotamine, dat aanwezig is in Cafergot. Vanwege de lange werkingsduur van drie tot vijf dagen mogen hoofdpijnpatiënten dat niet vaker dan twee keer per maand gebruiken. Verder is effectiviteit belangrijk, d.w.z. het resultaat van het gebruik van een geneesmiddel tegen hoofdpijn moet zijn: een volledige verlichting van de pijn binnen enkele uren na toediening van het geneesmiddel.

Functiestoornis maag-darmkanaal

Die effectiviteit kent belemmerende factoren. De belangrijkste is ongetwijfeld de functiestoornis van het maag-darmkanaal. Die treedt soms op bij hoofdpijn van matige of ernstige intensiteit, inclusief migraine. Deze functiestoornis bestaat uit een verwijding van de maag, met verlies van de activiteit die normaliter de inhoud van de maag voortbeweegt in de richting van de dunne darm. Bovendien sluit de kringspier van de maag zich, waardoor de ontlediging van de maag verder wordt bemoeilijkt.

Als gevolg van deze functiestoornis is de opname van via de mond ingenomen geneesmiddelen in het bloed sterk vertraagd. Om die reden kan iemand voor de behandeling van matige en ernstige hoofdpijn veel beter gebruik maken van een zetpil of een injectie. Als zetpil zijn voorhanden Indocin en Cafergot, terwijl Imigran als injectie beschikbaar is. De Imigraninjectie kan door de patiënt zelf worden toegediend met behulp van de zgn. auto-injector.

Indocin, Cafergot, Imigran

Indocin is een pijnstiller met aspirine-achtige werking. Patiënten kunnen een dosering van 100 mg gebruiken en eventueel na één uur herhalen. Bij een juist gebruik en na volledige verlichting van de pijn werkt het medicijn meestal 24 uur. Daarna kan de behandeling eventueel worden herhaald. Cafergot en Imigran zijn vaatvernauwende geneesmiddelen. Die vaatvernauwende werking is niet beperkt tot het hoofd. Daarom moeten patiënten met hart- en vaatziekten, inclusief hoge bloeddruk, deze middelen vermijden. De Cafergot zetpil moet niet in zijn geheel worden gezet zoals vaak wordt geadviseerd. Beter is de zetpil in derden of vierden te gebruiken. Zonodig kan dit ieder half uur worden herhaald. De Imigran-injectie werkt veel sneller dan de Cafergot zetpil. Die geeft vaak pijnverlichting binnen een half uur tot een uur na toediening, vaak nog eerder. De injectie kan zonodig na één uur worden herhaald. Over het algemeen wordt dat niet geadviseerd, omdat herhaling de effectiviteit van het geneesmiddel niet vergroot.

Werkingsduur

De Imigran-injectie werkt veel korter dan de Cafergot zetpil. De injectie heeft een werkingsduur van 8 tot 12 uur, waarna de hoofdpijn kan terugkeren. De injectie kan dan herhaald worden tot een maximum van twee injecties per 24 uur. De Cafergot zetpil werkt lang, zo'n drie tot vijf dagen. Ondanks de trage werking is dit het geneesmiddel bij uitstek als de hoofdpijn langer dan twee of drie dagen duurt. Voor de korter durende hoofdpijn zijn de Indocin zetpil en de Imigran-injectie de beste geneesmiddelen. De keuze tussen Indocin en Imigran wordt bepaald door de intensiteit van de pijn. De Cafergot zetpil en de Imigran-injectie zijn veel krachtiger in hun werking op hoofdpijn dan de Indocin zetpil. Zij moeten daarom alleen worden gebruikt bij hoofdpijn van ernstige intensiteit. De Indocin zetpil is effectief bij matige hoofdpijn. Door de lange werkingsduur mag de Cafergot zetpil niet vaker dan gemiddeld twee keer per maand worden toegepast.

Frequente hoofdpijn

Bij frequent optredende hoofdpijn spelen vaak twee factoren een rol, factoren die een patiënt zelf kan aanpakken. Aanpakken kan veelal leiden tot een aanzienlijke vermindering van de frequentie en soms ook van de intensiteit van de hoofdpijn. Die twee factoren zijn: een frequent gebruik van pijnstillers en vaatvernauwers enerzijds en het voorkomen van stijfheid van de nek- en vaak ook schouderspieren anderzijds. Als we het over pijnstillers en vaatvernauwers hebben, gaat het om zowel voorgeschreven als bij de drogist verkrijgbare geneesmiddelen, maar ook om koffie die caffeïne bevat. Over het algemeen is het het beste het frequent gebruik van pijnstillers en vaatvernauwers abrupt te staken. Hierna treedt een onttrekkingshoofdpijn op die één tot drie dagen duurt, waarna over een periode van één tot drie maanden een geleidelijke verbetering van de hoofdpijn optreedt.

Stijve nekspieren

Bijna de helft van de hoofdpijnpatiënten heeft last van stijve nekspieren. Bij aanwezigheid van hoofdpijn heeft meer dan tweederde van de patiénten last van stijfheid van de nekspieren. Deze stijfheid, die vaak ook de schouder- en in mindere mate de kauwspieren betreft, kan zowel een gevolg als oorzaak van de hoofdpijn zijn. Die stijfheid speelt met name een rol bij frequent optredende hoofdpijn. Stijfheid kan vaak op relatief eenvoudige wijze worden behandeld met het dagelijks gebruik van een verwarmingsdeken op de nek- en schouderspieren. Door de warmte ontspannen deze spieren zich geleidelijk, iets wat weken tot maanden kan duren. Het resultaat is vaak een vermindering van de frequentie en soms ook van de intensiteit van de hoofdpijn.

Auteur: E.L.H. Spierings

Terug naar Medisch

Terug naar de Migrainerubriek