Sinds mensenheugenis is migraine een mysterieuze kwaal. De Romeinse veldheer en staatsman Julius Caesar, de Duitse filosoof Immanuel Kant en de Oostenrijkse psychiater Sigmund Freud werden geregeld door de kwaal gekweld. Ook de religieuze visioenen van de bekende twaalfde eeuwse non Hildegard von Bingen zouden erdoor kunnen worden verklaard. Volgens onderzoekers hadden haar zintuiglijke hallucinaties precies dezelfde kenmerken als migraine-aura's. In de volksmond luidt het dat tegen "schele hoofdpijn" niets te doen valt.

Soms tekort, soms teveel

Hoeveel mensen in Nederland en België aan migraine lijden, weet niemand. De schattingen lopen sterk uiteen en hangen van de aard van het onderzoek af. Marketing-studies en epidemiologische onderzoeken in verscheidene landen vinden hogere cijfers dan opiniepeilingen en onderzoeken met vragenlijsten. Verwante vormen van hoofdpijn zijn soms moeilijk van migraine te onderscheiden. Bovendien gaan veel migrainelijders niet naar de arts. Gevolg daarvan is natuurlijk dat ze niet in statistieken terug te vinden zijn. Niettemin wordt het aantal migrainelijders in België op ruim vierhonderdvijftig duizend geschat, in Nederland zou het om minstens één miljoen mensen gaan. Twee tot drie keer zoveel vrouwen als mannen hebben last van migraine. Wetenschappers vermoeden dat het vrouwelijk hormoon oestrogeen de kans op migraine verhoogt. De relatie is overigens complex: soms lokt een tekort aan oestrogeen de pijn uit, soms is teveel de boosdoener.

Verwende vrouwen, begaafde mannen

Het is een algemeen verspreid misverstand dat er een samenhang zou bestaan tussen migraine en intelligentie of sociale klasse. Geen enkele belangrijke studie die het classificatiesysteem van het Internationale Hoofdpijngenootschap uit 1988 gebruikte, bracht hieromtrent grote verschillen aan het licht. Door deze indeling is het voortaan mogelijk de verschillende soorten hoofdpijn -de wetenschap telt er maar liefst dertien- te definiëren en met elkaar te vergelijken. Drie hoofdpijntypes -migraine, episodische en chronische spanningshoofdpijn- kunnen zowat vierennegentig procent van alle hoofdpijn verklaren. Bij spanningshoofdpijn hebben de patiënten een drukkende pijn aan beide zijden van het hoofd en vaak gespannen nek- en schouderspieren. Het is het meest voorkomende type hoofdpijn waarmee mensen naar de huisarts stappen. Migraine is meer dan zomaar een vorm van hoofdpijn. Ze doet zich meestal voor aan één zijde, met name de rechter- of linkerkant van de schedel. Aan dit kenmerk dankte migraine in de vijftiende eeuws haar naam. Voordien spraken artsen namelijk van hemicranie, naar het Griekse hemisus (half) encranion (schedel). De pijnaanvallen gaan vaak gespaard met eenzijdige en kloppende hoofdpijn, nemen toe bij lichamelijke inspanning en beïnvloeden in hoge mate de gewone dagactiviteiten. Volgens de richtlijnen van het Internationale Hoofdpijngenootschap moeten, om van migraine te spreken, twee van de vier kenmerken aanwezig zijn. De patiënt kan ook misselijk zijn, moet soms braken en kan overgevoelig zijn voor licht of geluid. Als de aanvallen vier tot tweeënzeventig uur duren en minstens vijf keer zijn opgetreden, dan kunnen we de hoofdpijn migraine noemen. De meeste specialisten zijn het over deze beschrijving eens. Toch komen niet alle migraine-aanvallen met dit klassieke patroon overeen. Zo kunnen ze ook over de volledige schedel voorkomen. In zeldzame gevallen kan migraine zelfs bewustzijnsverlies, geheugenstoornissen en verlamming aan één zijde van het lichaam veroorzaken.

Slechts sinds enkele jaren erkennen artsen dat ook kinderen migraineklachten kunnen hebben. Ze werden lange tijd weggewuifd als een smoes om niet naar school te hoeven, maar de klachten traden ook in vakantieperiodes op. Een aanval duurt bij kinderen doorgaans minder lang dan bij volwassenen (twee tot achtenveertig uur). De ziekte komt bij jongens en meisjes voor, maar de laatste groep maakt wel meer kans op blijvende aanvallen. Bij kindermigraine treedt de pijn vaak aan beide zijden van het hoofd op, vooral in het voorhoofd. Soms kan ze in plaats van hoofdpijn ook buikklachten veroorzaken. Opvallend is dat veel kinderen met migraineklachten last hebben van reisziekte.

De oorzaak zou in bepaalde delen van het centrale zenuwstelsel liggen. Migraine begint meestal met de puberteit: rond de elf jaar bij meisjes en rond de dertien jaar bij jongens. Als de aanvallen tijdens de puberteit wegblijven, dan betekent dat nog niet dat ze op later leeftijd niet kunnen terugkeren. Bij volwassenen zijn de aanvallen het hevigst tussen de twintig en de veertig. Rondom de menopauze nemen ze bij de vrouwen af, bij mannen op gevorderde leeftijd. Sommige patiënten blijven er levenslang door gekweld.

Zintuiglijke hallucinaties

Er bestaan verschillende soorten migraine. De twee meest voorkomende zijn migraine zonder aura of gewone migraine en migraine met aura of gewone migraine en migraine met aura of klassieke migraine, ook wel ‘migraine accompagnée’ genoemd. Een aanval wordt vaak voorafgegaan door stemmingsveranderingen, eetluststoornissen, koude rillingen, slaapstoornissen en een gevoel van vermoeidheid. Soms treden deze waarschuwingstekens al twee dagen vóór de aanval op. Bij gewone migraine treedt de hoofdpijn daarna snel in, meestal in de ochtend, na het ontwaken.

Vijftien tot twintig procent van alle aanvallen gaat gepaard met auraverschijnselen of zintuiglijke hallucinaties. In vaktaal spreekt men van ‘passagère focale neurologische symptomen’ (PFNS). De aura (Latijn voor de wind die de storm voorafgaat) ontwikkelt zich geleidelijk en duurt meestal vijftien tot vijfenveertig minuten. Bij aura komen vaak gezichtsstoornissen voor. De symptomen zijn visuele hallucinaties van flikkerende sterretjes, vormloze lichtflitsen of dansende geometrische patronen en mozaïekbeelden. Ook andere sensorische symptomen (kriebelig gevoel en tintelingen) en spraakstoornissen (afasie) kunnen voorkomen.

Over het ontstaan van de auraverschijnselen is nog maar weinig geweten. Een van de belangrijkste hypotheses zoekt de verklaring in een gebrekkige doorbloeding van de hersenen, geleerder ook ischemie genoemd. Bepaalde hersencellen zouden door vaatvernauwing te weinig zuurstof krijgen. Onderzoekers registreerden tijdens auraverschijnselen in de locale bloeddoorstroming dalingen van vijfentwintig tot vijftig procent. De aard van de verschijnselen hangt volgens de theorie af van de zone waar de vaatvernauwing plaatsgrijpt. Bij veranderingen in het achterhoofd treedt migraine met visuele aura op; bij veranderingen aan de slaapkwab gaat migraine met afasie gepaard. Tijdens de pijnfase is de bloeddoorstroming verhoogd, maar toch is het niet de vaatverwijding die de hoofdpijn uitlokt, want de pijn begint meestal in de fase van verminderde bloedtoevoer. Ischemie biedt evenmin een verklaring voor de misselijkheid en het braken.

Op zoek naar de boosdoener(s)

Ofschoon migraine in bepaalde families vaker voorkomt, hebben wetenschappers nog geen onweerlegbare erfelijke aanwijzing gevonden. Een Zweedse studie toonde wel aan dat de kans dat beide helften van tweelingen migrainelijders zijn, groter is bij een eeneiige dan bij tweeëiige tweelingen. Deense onderzoekers ontdekten ook dat migraine bij verwanten van de eerste graad twee tot drie keer zoveel voorkomt. Bij de partners van de patiënten konden ze geen hogere frequentie ontdekken. Dat zou erop kunnen wijzen dat niet het milieu, maar wel een genetische factor verantwoordelijk is. Nader onderzoek heeft nog niet kunnen uitmaken om welke soort overerving het gaat. Ze voldoet niet aan de wetten van Mendel, zodat er geen duidelijke kansberekening mogelijk is. Wellicht zijn er verscheidene soorten migraine met een typische genetische basis.

In 1993 kwamen enkele Parijse onderzoekers op chromosoom 19 een gen op het spoor dat bij familiale hemiplegische migraine betrokken is. Lijders aan deze zeldzame vorm van migraine raken langs één zijde van het lichaam ongeveer een uur verlamd. In het slechtste geval blijven de patiënten uren, dagen tot zelfs weken in coma. De onderzoekers slaagden er nog niet in de precieze plaats van het gen te lokaliseren. Lang zochten wetenschappers ook naar parallellen tussen migraine en epilepsie. Zo bracht een Amerikaans onderzoek aan het licht dat migraine veel meer voorkomt bij verwanten die aan epilepsie lijden, dan bij verwanten die deze aandoening niet hebben. De overlapping kan achter niet worden verklaard door een gemeenschappelijke erfelijke basis. Het is nog niet volledig duidelijk waarom migraine en epilepsie zo vaak samenvallen.

Wat wetenschappers wel weten, is dat bepaalde triggers een aanval kunnen uitlokken. Meestal gaat het om een opeenstapeling van stimuli. Dat kunnen zowel omgevings-, lichamelijke als psychische factoren zijn. Zo neemt migraine bij vrouwen vóór de menstruatie toe en vermindert ze tijdens de zwangerschap. Ook onregelmatige voedingswaren als chocolade, kaas (die tyramine bevat, een afgeleide van tyrosine, de witte substantie die bij het ontleden of rotten van eiwitten ontstaat) en alcohol kunnen een rol spelen. Het zogenaamde ‘Chinese Restaurant Syndroom’ is een typische vorm van migraine die optreedt na het eten van glutamaat, een in de Chinese keuken veelgebruikte smaakversterker.
Veranderingen van levenswijze, licht, geuren en lawaai, lichamelijke en psychische stress, en ook de ontspanning erna (de zogenaamde weekendmigraine) kunnen aanvallen uitlokken. Tijdens periodes van intense stress kunnen migraine-aanvallen zelfs helemaal verdwijnen. In zijn boek Migraine vertelt de Amerikaanse neuroloog Oliver Sacks het verhaal van een man die als kind aan migraine leed, tot hij naar het uitroeiingskamp van Auschwitz werd gedeporteerd. De aanvallen verdwenen tijdens de jarenlange opsluiting volledig en keerden pas na de bevrijding terug.

Preventie is de beste manier om het aantal migraine-aanvallen te verminderen. De Nederlandse Vereniging van Migrainepatiënten geeft een dagboek uit waarin migrainelijders hun individuele activiteiten kunnen neerschrijven. Maar, wie bedenkt dat een migraine-aanval meestal door een combinatie van factoren wordt uitgelokt, begrijpt hoe moeilijk het voor een patiënt is om zo te leven dat een aanval uitblijft.

Stoornissen in de neurotransmitters

Wat precies migraine veroorzaakt, is nog altijd niet duidelijk. Het onderzoek wordt bemoeilijkt omdat er geen diermodel is. Er zijn veel theorieën in omloop, maar de twee belangrijkste zijn zonder twijfel de vasculaire of vaatgebonden hypothese. Volgens de vasculaire theorie liggen veranderingen van de hersendoorbloeding en abnormaal gedrag van de bloedplaatjes aan de basis. Maar de theorie dat migraine primair een bloedvatziekte is, is door veel wetenschappers verlaten. Zij zoeken de oorsprong van migraine in het autonome zenuwstelsel. Onderzoekers vonden tussen de hoofdpijnaanvallen een verminderde energiereserve in de stofwisselingsorgaantjes van de hersenen. Daardoor reageren de hersenen feller op prikkels en treedt gewenning minder makkelijk op. Ook komt er minder magnesium in het hersenweefsel voor. Recente gegevens wijzen bij migrainepatiënten op een verhoogde pijngevoeligheid van de ingewanden.
Hieruit leiden sommige onderzoekers af dat een stoornis in de neurotransmitters, de chemische boodschappers in onze hersenen, de oorzaak vormt. Deze boodschappers spelen in het menselijk lichaam een heel belangrijke rol. Ze geven zenuwprikkels van cel tot cel door en zenden ook informatie naar de bloedvaten.

Wetenschappers hebben vooral belangstelling getoond voor de flexibele neurotransmitter serotonine. Deze lichaamseigen stof, die de naam 5-hydroxytryptamine (5-HT) kreeg, vernauwt het maagdarmkanaal en werkt in op de hersencellen. Waarschijnlijk spelen de plaatsen waar serotonine zijn boodschap overbrengt, in de ontstaanswijze van migraine een rol. De receptoren of aangrijppunten voor serotonine zijn op veel plaatsen in het lichaam te vinden. Minstens twee soorten in de hersenen zijn bij migraine van belang: 5-HT1 en 5-HT2. Ze oefenen een invloed uit op de mechanisme van de pijncontrole in de hersenen. Met name de Nederlandse farmacoloog P. Saxena, van de Rotterdamse Erasmus-universiteit, verrichtte baanbrekend werk: hij onderscheidde de receptor 5-HT1, die zich in de hoofdbloedvaten buiten de hersenen schuilhoudt.

Paardenmiddelen

Ofschoon de rol van serotonine bij migraine nog niet volledig is opgehelderd, speuren farmaceutische onderzoekers intensief verder naar stoffen die de werking van serotonine nabootsen (de zogenaamde agonisten). Ze grijpen daarbij wel maar op één receptortype in. Het Britse bedrijf Glaxo kondigde in 1991 aan een effectief middel tegen migraine te hebben ontwikkeld, de serotonine-agonist sumatriptan. Volgens een omvangrijk Amerikaans onderzoek onder ruim elfhonderd patiënten verlost het nieuwe middel de helft van de patiënten binnen een uur volledig van hun hoofdpijn. Bij nog eens een derde wordt ernstige hoofdpijn tot milde hoofdpijn gereduceerd. Het totale percentage mensen dat baat had bij het middel, bedroeg eenenzeventig procent. In de groep die een nepmiddel kreeg, verdween bij negen procent de pijn binnen een uur, terwijl door dertien procent een afname tot milde hoofdpijn werd gemeld. Een klein deel (acht procent) van de migrainepatiënten dat sumatriptan kreeg, merkte helemaal niets.

De bijwerkingen van het middel varieerden van acute aanvallen van temperatuurverhoging (zogenaamde opvliegers), duizeligheid, een warm gevoel, tintelende ledematen tot reacties op de plaats waar de injectie was toegediend. De Nederlandse farmacoloog Saxena ziet in de effectiviteit van sumatriptan - dat de hersenen niet kan binnendringen - een bevestiging van de theorie dat een verwijding van de hoofdbloedvaten buiten de hersenen de werkelijke lichamelijke oorzaak van migraine is. Dokter Jacques de Vulder, van de pijnkliniek in het Universitair Ziekenhuis in Gent, omschreef in een interview sumatriptan als een echt paardenmiddel. "Het werkt snel, maar een nadeel is dat je vierentwintig uur later een nieuwe aanval kan krijgen". Andere nadelen zijn het dure prijskaartje en de nog onbekende effecten op lange termijn.

Het oudere en veelgebruikte middel ergotamine werkt in de bloedvaten in op de serotonine-receptoren, maar ook op de adrenaline-receptoren. Daardoor wordt een migraine-aanval weliswaar afgebroken, maar vernauwen alle bloedvaten in het hele lichaam. Van ergotamine is bekend dat het sufheid en slaperigheid veroorzaakt en bij langdurig gebruik van hoge doses ook duizeligheid, hoofdpijn, neerslachtigheid, spiertrekkingen, toevallen, vaatvernauwing in armen en benen, bloeddrukverhoging en hartklachten. Ook is er kans op verslaving, want ergotamine is het doeltreffendst als het vóór een aanval wordt ingenomen. Patiënten zijn dus geneigd het zekere voor het onzekere te nemen en te veel te slikken.
Zowel sumatriptan als de klassieke migrainemiddelen worden afgeraden voor mensen met een verhoogde kans op hart- en vaatziekten, zwangere vrouwen en kinderen. Een studie waarbij oplosbaar acetylsalicylzuur (ASZ) door middel van een inspuiting in de ader werd toegediend, toonde aan dat na een periode van twee uur hetzelfde resultaat werd bekomen als met ergotamine. ASZ heeft geen vaatvernauwende eigenschappen, wat er kan op wijzen dat vaatvernauwing in de behandeling niet echt nodig is.
Migraine-aanvallen moeten overigens niet altijd met zware middelen te lijf worden gegaan. In de migrainekliniek in Londen is, naast het innemen van een anti-braakmiddel en een pijnstiller, rust een essentieel onderdeel van de behandeling. Patiënten die tijdens een aanval kunnen slapen, maken het merkbaar veel beter.