Dr. E.G.M. Couturier
Veel vrouwen hebben migraine-aanvallen voor of tijdens de menstruatie. Per definitie is bij menstruele migraine sprake van één aanval per maand die op de eerste dag (± 2 dagen) van de menstruatie begint. Er is heel veel onduidelijkheid over het vóórkomen, de oorzaak en de behandelingsmogelijkheden. De oorzaak daarvan is dat patiënten, behandelaren en onderzoekers geen strikte definitie gebruiken. In onderstaand artikel probeer ik een definitie te geven. Hoe vaak komt menstruele migraine voor? Welke hormonale veranderingen vinden tijdens de menstruatie plaats? Wat gebeurt er in het lichaam tijdens de menstruele migraine? En ten slotte: welke behandelingsvormen zijn er en welk advies lijkt mij op dat punt het beste?
Lastig te behandelen
Wat zijn de verschillen tussen menstruele migraine, echte migraine en migraine die te maken heeft met de menstruatie? Artsen en patiënten geven nogal snel aan iedere vorm van hoofdpijn die met de menstruatie te maken lijkt te hebben de naam 'menstruele migraine'. Maar over welk type hoofdpijn gaat het eigenlijk en welke relatie met de menstruatie bestaat er precies? Kenmerkend voor menstruele migraine zijn ernstige, langdurige en lastig behandelbare aanvallen, die vaak gepaard gaan met misselijkheid en braken. Meestal zijn het aanvallen zonder de voorverschijnselen die we aura noemen. Migraine-aanvallen mèt aura of met halfzijdige verlamming kunnen ook voorkomen. Het merendeel van de aanvallen treedt op in de twee dagen voorafgaande aan het begin van de menstruatie of op de eerste dag van de menstruatie. Typerend is ook dat het begin-tijdstip bij dezelfde vrouw gewoonlijk hetzelfde is. Bij sommige vrouwen leiden de aanvallen iedere maand tot exact hetzelfde aanvalspatroon, terwijl bij anderen de aanvallen slechts in sommige menstruatie-cycli optreden.
Poging tot definitie
Ondanks het veelvuldige gebruik van de benaming is er geen algemeen aanvaarde, precieze definitie voor menstruele migraine geformuleerd. In de literatuur zijn meer dan dertig definities voor deze vorm van migraine te vinden. De International Headache Society (IHS) geeft ook geen duidelijke definitie in de IHS-criteria van 1988: 'Migraine zonder aura kan optreden vrijwel en uitsluitend op een bepaald tijdstip van de cyclus, de zogenoemde menstruele migraine. Het lijkt redelijk te eisen dat 90% van de aanvallen moet optreden tussen twee dagen vóór de menstruatie en de laatste dagen van de menstruatie, maar aanvullende epidemiologische kennis is nodig.' Epidemiologische kennis betekent kennis over de frequentie en de verspreiding van menstruele migraine.
De ziektegeschiedenis van de patiënt, d.w.z. wat de patiënt aan de dokter vertelt over het ontstaan en het verloop van de ziekte, is vaak onvoldoende om tot 'menstruele migraine' te besluiten. Patiënten met een menstruele migraine blijken veelal ook aanvallen te hebben tussen de opeenvolgende menstruaties door of soms geen enkele aanval tijdens de menstruatie. Dat kan afgeleid worden uit een hoofdpijndagboek. Uit studies is gebleken dat de meeste migraine-aanvallen plaatsvinden kort vóór of direct na de aanvang van de menstruatie.
Omdat er geen algemeen aanvaarde definitie voor menstruele migraine bestaat, zijn er grote verschillen in de percentages van vrouwen die last hebben van menstruele migraine. Die percentages lopen uiteen van 4–73 procent. De pure menstruele migraine komt bij 8-10 procent van de vrouwen voor, terwijl de meeste vrouwen met migraine ook tijdens de menstruatie een aanval krijgen (60 procent). Afwezigheid van aanvallen tijdens de menstruatie komt echter ook voor (25 procent), evenals het optreden van aanvallen die niets te maken hebben met het moment in de menstruele cyclus (33 procent).
Menstruele cyclus
De menstruele cyclus is het gevolg van een heel ingewikkeld proces, waarbij de hypothalamus (het centrum van de bedrijfshuishouding aan de onderkant van de hersenen), de hypofysevoorkwab (een hersenaanhangsel dat nauw verbonden werkt met de hypothalamus) en de eierstokken elkaar door de afscheiding van allerlei hormonen beïnvloeden. De veranderingen in de hormonale concentraties tijdens de menstruele cyclus veroorzaken de belangrijkste wijzigingen in vochtbalans, bloeddruk en de spanning in de baarmoeder. Hoe menstruele migraine ontstaat is nog niet helemaal duidelijk. Een vermoedelijke oorzaak is een verhoogde gevoeligheid voor de normale schommelingen in de hormoonhuishouding. Er zijn door verschillende onderzoekers nogal wat lichamelijke oorzaken voor menstruele migraine genoemd:
Dat hormonen een belangrijke rol spelen bij het ontstaan of uitlokken van migraine is duidelijk. Vóór de puberteit komt migraine vrijwel even vaak voor bij jongetjes als bij meisjes. Na de puberteit neemt het aantal aanvallen bij vrouwen echter sterk toe, om uiteindelijk een bijna driemaal zo hoge frequentie te krijgen rond het veertigste levensjaar. Vervolgens kan in de overgang het patroon van de migraine weer sterk veranderen. De aanvalsfrequentie wordt onregelmatig en de aanvallen worden 'rommelig'. Na de overgang neemt de migraine vaak sterk af, om bij een groot deel van de vrouwen totaal te verdwijnen. Tijdens de zwangerschap, waarin de concentratie van het hormoon oestrogeen geleidelijk stijgt, met name in de laatste zes maanden, zijn vrouwen vaak helemaal aanvalsvrij. Heel soms treden echter juist alleen tijdens zwangerschap aanvallen op.
Moeilijk te behandelen
Moet menstruele migraine anders behandeld worden dan migraine in het algemeen? Waarschijnlijk wel, want de ziektes verschillen op vier belangrijke punten. Allereerst kunnen de lichamelijke achtergronden die de ziekte bepalen anders zijn door de daling van oestrogenen vlak voor de menstruatie of de verandering van de verhouding progesteron/oestrogeen. Ten tweede blijken menstruele migraine-aanvallen zeer moeilijk te behandelen te zijn. In de derde plaats kan een behandeling met medicijnen ter voorkoming van menstruele migraine alleen maar plaatsvinden in een korte periode rondom de menstruatie, omdat menstruatie nu eenmaal periodiek terugkomt. Tenslotte blijken bekende triggers voor migraine zoals stress, bepaalde voeding of hongeren, e.d. weinig invloed op menstruele migraine te hebben. Het vermijden van dergelijke triggers leidt nauwelijks of niet tot vermindering van menstruele migraine. Goed systematisch onderzoek over de behandeling ontbreekt. Het gevolg is dat geen enkel medicijn heeft bewezen afdoende te helpen bij menstruele migraine. Wel is er een advies voor behandeling te geven, een richtlijn die gebaseerd is op de mening van deskundigen, en op grond van de beschrijvingen van afzonderlijke gevallen die naderhand gecontroleerd zijn.
Welke aanvalsbehandeling?
In principe kunnen de met menstruatie samenhangende migraine en de echte menstruele migraine behandeld worden als iedere andere vorm van migraine (zie TABEL 1).
Sumatriptan en de andere triptanen, die zeker een goede keuze zijn, zouden onvoldoende kunnen helpen. De werkingsduur van deze middelen is veel korter is dan die van de migraine-trigger, dus van de hormonale veranderingen rondom de menstruatie. De ervaring leert dat als de triptanen effect hebben of de aanval voor de tijd van een dag voldoende verzachten, deze medicijnen minstens één keer per dag tijdens de menstruele migraine moeten worden gebruikt. Mocht deze behandeling bij menstruele migraine geen of onvoldoende resultaat opleveren, dan kan een andere benadering gekozen worden.
Medicijnen vóór de trigger
Medicijnen kunnen gedurende korte tijd ook ter voorkoming van migraine rondom de menstruatie ingenomen worden. Het beste is inname vanaf een paar dagen vóór de te verwachten hormoonverandering rondom de menstruatie. Voor menstruele migraine betekent dat dus inname vanaf drie tot vijf dagen vóór het begin van de menstruatie. Daarmee kunt u doorgaan zolang de 'gevoelige' periode duurt. Alle bekende profylactica (d.w.z. medicijnen-ter-voorkoming-van, zoals bètablokkers, methysergide, pizotifeen en clonidine) zijn hiervoor voorgesteld en uitgeprobeerd. Gebruikt de patiënt al een profylacticum, dan kan de dosering hiervan tijdelijk worden verhoogd. Kortdurende profylaxe is verder beschreven met naproxen en magnesium. Op grond van de aanbevelingen van G. Sances (beschreven in: Naproxen sodium in menstrual migraine prophylaxis. Headache 1990; 30: 705-709) wordt door veel behandelaren naproxen 3 maal daags 250 mg vanaf 3 tot 4 dagen voor het begin van de menstruatie tot aan het einde voorgeschreven. Magnesium, via de mond ingenomen of als injectie toegediend, kan de duur en de intensiteit van de menstruele migraine verminderen.
Hormonale behandeling
Bij sommige patiënten helpen bovengenoemde medicijnen helemaal niet. Dan is behandeling met hormonen te overwegen. Toediening van progesteron alléén is niet effectief gebleken. Het doel van een hormoonbehandeling is om de concentratie van oestrogenen constant te houden. Succesvol waren de behandelingen met oestrogenen of met oestrogeen-vervangers, eventueel in combinatie met progesteron of testosteron. De estradiol-pleister (bijvoorbeeld Estraderm TTS 25, 50 of 100) zorgt na het opplakken voor een stabiele oestrogeenspiegel. Na het aanbrengen stijgt binnen vier uur de concentratie oestrogeen, natuurlijk afhankelijk van de dosis (TTS 25-23 pg/ml; TTS 50-39 pg/ml; TTS 100-74 pg/ml). De TTS 25 bleek minder effectief dan de TTS 100. De pleister kan worden aangebracht 2 tot 3 dagen vóór het begin van de menstruatie, om vervolgens te worden verwisseld een dag vóór en tenslotte een dag na het begin van de menstruatie (dus 3 pleisters per menstruatie). Toedieningen van oestrogeen als gel of als implantaat, d.w.z. onder de huid aangebracht, hebben wisselend succes getoond. Bij het voorschrijven van deze hormonale behandelingen moeten arts en patiënt extra letten op aanwijzingen dat de behandeling moet worden gestaakt bij: migraine met aura, aanvallen behandeld met ergotamine of bij aanwezigheid van risicofactoren voor trombose.
De pil
Dat de menstruele migraine gebaat zou zijn met orale anticonceptiva (OAC) oftewel de pil, is nog steeds onderwerp van discussie. Migraine-aanvallen kunnen onder invloed van de pil veranderen van karakter, erger of milder worden, of onveranderd blijven. Onderzoeken toonden aan dat geen enkele pil opmerkelijke resultaten boekte met betrekking tot het optreden van hoofdpijn en migraine. OAC zijn meestal combinatiepreparaten van een oestrogeen en een progestageen. Ze worden 21 dagen ingenomen en 7 dagen gedurende de 'stopweek' niet. Er is nog te weinig onderzoek gedaan naar het 'doorslikken' van de pil bij vrouwen die iedere keer in deze stopweek een migraine-aanval hebben. Toch slikken veel vrouwen door. Vrouwen bij wie de oorzaak van de migraine een vier-wekelijkse kunstmatige onttrekking van oestrogeen is, slikken de pil een aantal maanden door, maar niet meer dan 4 tot 6 maanden. Hierdoor wordt het tekort aan oestrogeen voorkomen. Als praktische vuistregel kunnen vrouwen de pil doorslikken tot er een doorbraakbloeding komt en dan de stopweek laten beginnen. Na deze stopweek wordt de volgende periode van doorslikken begonnen.
Operaties
Bij sommige patiënten zijn de baarmoeder en/of de eileiders operatief verwijderd. Het effect op de menstruele migraine is beslist niet overtuigend. Het is ook mogelijk de functie van de eierstokken, namelijk het onderhouden van de ovulatie en menstruatie, met medicijnen uit te schakelen. Dat is veel meer effectief gebleken. Als bijwerkingen van deze 'medicamenteuze menopauze' worden veelvuldig genoemd: opvliegers, slapeloosheid, vaginale droogheid en hoofdpijn. Sommige artsen propageren toch nog de verwijdering van baarmoeder en eierstokken bij vrouwen met onbehandelbare menstruele migraine, die op een medicamenteuze menopauze goed hebben gereageerd. Deze uitspraken zijn onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd. Daarom moeten dergelijke gynaecologische ingrepen worden afgeraden.
Aanwijzingen voor de praktijk
Bij de behandeling van menstruele migraine is de volgende, stapsgewijze werkwijze het meest doelmatig:
*) suppositorium: zetpil
Bron:
Dit artikel stond in een andere vorm in het Nederlands Tijdschrift voor Neurologie, december 1998. De bewerking is van Dick de Scally.
De heer E.G.M. Couturier is neuroloog te Amsterdam
Terug naar Medisch
Terug naar de Migrainerubriek