Het onderwerp van vanmiddag is uitgebreid en moeilijk. De bedoeling is alle medicijnen te vergelijken die de laatste tijd in de handel zijn gekomen, om u op die manier te helpen bij de keuze. Het gevaar van algemene uitspraken is generalisatie. Juist bij hoofdpijnpatiënten is de individuele aanpak de aangewezen weg. Als ervaringsdeskundige kent u het klinische beeld van migraine helaas maar al te goed. Migraine verloopt in fasen. Die fasen zijn:

Voorverschijnselen

• Aura (komt voor in 10 tot 15 % van de gevallen)
• De eigenlijke hoofdpijnfase

Overige verschijnselen bij een aanval zijn:

• Verandering van eetlust
• Verandering van waak-slaapritme
• Overgevoeligheid voor licht, geluid en geur
• Stoornissen in de vochthuishouding

Waardoor soms toch niet beter?

De behandeling van de migraineverschijnselen is de laatste tijd door de komst van nieuwe middelen sterk verbeterd. Maar waardoor komt het dan toch voor dat mensen met migraine niet beter worden? De schuld daarvoor kun je niet altijd op de medicijnen zelf schuiven. Misschien is de diagnose wel verkeerd geweest. De weg tussen het verhaal van de patiënt en de diagnose is heel lastig te begaan. Misschien is er wel sprake van comorbiditeit, dat betekent dat een patiënt behalve aan migraine ook nog aan een andere ziekte lijdt. Ook de verkeerde omgang met triggers, de factoren die een aanval kunnen uitlokken, kan een reden zijn voor niet-verbetering. Verkeerde medicatie komt ook voor. Het geven van sumatriptan aan een patiënt met spierspanningshoofdpijn leidt in het algemeen tot teleurstelling. Een verkeerde dosering van een medicijn kan tot teleurstelling leiden. Bij het geven van middelen ter voorkoming van migraine kan het effect soms wegblijven. Over de laatste oorzaak voor effectloosheid is al veel gezegd, ook in Hoofdzaken. Door het uitblijven van effect kan een patiënt teveel medicijnen slikken. Dat kan een oorzaak zijn waardoor een patiënt niet beter wordt. De hoofdpijn neemt dan vaak zelfs toe.

'Triptaniseren'

De nieuwe middelen vatten we samen onder de naam triptanen. Er is al een nieuw woord voor het kiezen van het juiste medicament: triptaniseren. Die middelen zijn:

• Sumatriptan (Imigran)
• Naratriptan (Naramig)
• Zolmitriptan (Zomig)
• Rizatriptan (Maxalt)

Is er nog plaats voor ergotamine na dit geweld van de triptanen? Het lijkt een dooddoener, maar ik blijf het benadrukken. Bij de medicamenteuze behandeling van migrainepatiënten moeten arts en patiënt in hun beoordeling betrekken of er nog meer aan de hand is. Wat zijn bij een bepaalde patiënt de specifieke bijwerkingen? Wat is de voorkeur van de patiënt zelf? Het zou kunnen zijn dat hij zijn migraine in het weekend anders wil behandelen dan op gewone werkdagen. Hoe vaak heeft een patiënt last? Migraine-aanvallen kunnen enorm in hevigheid verschillen. Gevolg is soms verschillende therapeutische benaderingen: een eenvoudige en een meer ingrijpende therapie. Alle antwoorden op die vragen bepalen de keuze voor een medicijn. Negeer je die antwoorden, dan raakt iedereen gefrustreerd, de dokter, de patiënt en diens omgeving. Bij teleurstelling kan een patiënt zelf gaan dokteren. In de praktijk blijkt dat heel veel patiënten zelf hun therapie gaan kiezen, vaak een therapie zonder medicijnen. De individuele benadering noemen we de step-by-step-benadering. Dat betekent een behandeling medicamenteus opbouwen van eenvoudig naar ingewikkeld, van algemeen naar specifiek, van ruim naar strikt.

Het ideale middel

Er is een aantal eisen waaraan een ideaal middel moet voldoen. Die eisen zijn:

• Het moet gemakkelijk en flexibel te doseren zijn. Een injectie is wel snelwerkend, maar is niet altijd eenvoudig toe te dienen. Een nasaal spray, bijvoorbeeld van Imigran, is vaak veel prettiger en snelwerkender dan een tablet.
• Je moet snel weer in staat zijn te kunnen functioneren. Heel vervelend is als na een aantal uren de hoofdpijn terugkomt, de zgn. recurrence-hoofdpijn.
• Het mag geen bijwerkingen hebben.
• Iedere aanvalsmedicatie moet hetzelfde resultaat hebben. Je moet op een middel kunnen vertrouwen.

Ergotamine

Ergotamine is lange tijd het enige middel voor de behandeling van migraine geweest. Dat unieke is misschien een verklaring voor het feit dat er zo weinig onderzoek is gedaan naar alle effecten ervan, hoewel we wel weten hoe het werkt. Ergotamine bestaat als (zet)pil onder de naam Cafergot, Ercycoff en Ergocoff. Zijn die misschien achterhaald door de komst van de triptanen? Inderdaad gaat ergotamine de laatste tijd enigszins op de helling. Probleem is dat ergotamine bijna niet vergeleken is met de triptanen. Is ergotamine beter of slechter dan de triptanen? Alleen de individuele ervaring van patiënten kan antwoord op die vraag geven. De rectale toediening van ergotamine helpt vaak beter en sneller dan de oraal in te nemen tabletten. Nadeel is weer dat je ergotamine heel snel moet innemen. Als je het een aantal uren na het begin van een aanval inneemt, is het effect weg. Wel is er onderzoek gedaan naar het effect van ergotamine vergeleken met niet-specifieke pijnstillers als naproxen, ibuprofen of aspirine. Algemeen gesproken is ergotamineniet veel beter dan die pijnstillers. Placebo's zijn nepmiddelen die uiterlijk wel op een medicijn lijken, maar zonder enige werkzame stof. Het effect van placebo's bij allerlei ziektes is heel groot. Gecontroleerde onderzoeken wezen uit dat het gebruik van placebo's weinig verschilde van dat van gewone pijnstillers.

Bijwerkingen ergotamine

Het is bekend dat ergotamine nauwelijks een gunstige invloed heeft op misselijkheid en braken en die zelfs kunnen versterken. Bij ergotamine-gebruik treedt de zgn. recurrence pas na 16 tot 24 uur op. Dat komt doordat de halfwaardetijd, de duur van de werking van het middel, vrij lang is. Bij de triptanen is die veel korter. In 30% van de gevallen komt de hoofdpijn na gebruik van ergotamine echter weer terug. In heel wat beschrijvingen van ervaringen zijn de bijwerkingen talrijk. Bij de triptanen treden die bijwerkingen slechts korte tijd op, één tot twee uur. Bij ergotamine duren ze soms een halve dag of langer. Het profiel van de bijwerkingen ziet er als volgt uit:

• misselijkheid en overgeven
• diarree
• spierkrampen
• moeheid en futloosheid
• koude handen en voeten
• prikkelingen

Het probleem van het langdurig en overmatig gebruik noemen we ergotisme. In dat stadium heeft een patiënt vaatkrampen, epileptische aanvallen, infarcten van hart en hersenen of zweren. Ook Chronisch Dagelijkse Hoofdpijn (CDH) kan een gevolg van 'teveel' zijn. CDH komt niet alleen na te overvloedig gebruik van ergotamine voor, maar ook na het gebruik van pijnstillers tegen hoofdpijn in het algemeen.

Bijwerkingen Imigran

• hartbezwaren (alleen bij reeds aanwezige hartproblemen)
• tintelingen
• drukkend en zwaar gevoel in de schouders
• drukkend en zwaar gevoel op de borst

Bij pijn op de borst als bijwerking dacht men dat de oorzaak lag in vaatkrampen van de hartslagader. Voor een aantal huisartsen was dat een reden om mensen weer ergotamine te geven. Volgens mij is dat niet terecht. In een onderzoek in Rotterdam heeft men op dit punt alle triptanen vergeleken met ergotamine. Triptanen geven vaatvernauwing, ook in andere vaten dan alleen daar waar de migrainepijn zit, maar in veel geringere mate. Ook de kransslagader van het hart reageert op de triptanen met heel kleine fysiologische vernauwingen die ook weer heel snel verdwijnen. Uit het onderzoek blijkt dat het vaatvernauwend effect van ergotamine veel groter is en veel langer voortduurt, 2 à 3 dagen. Als er ooit problemen met het hart of andere vaten zijn geweest, moeten noch ergotamine noch triptanen worden voorgeschreven. Het risico bij gebruik van ergotamine is echter veel groet.

Wanneer wel ergotamine?

• Als er geen hartbezwaren zijn
• Als rectale toediening geen probleem geeft. De beschikbaarheid via een tablet is veel kleiner dan via een zetpil. Rectale toediening voorkomt het uitbraken van het tablet bij versterkte of al aanwezige misselijkheid en braakgevoel.
• Als een patiënt niet meer dan twee mg ergotamine per week neemt en niet meer dan één inname per week, om het risico van ergotisme en CDH uit te sluiten.
• Als er een goed en regelmatig contact met de arts is. Het voortdurend verlengen van recepten met ergotamine door assistenten is mijns inziens niet juist.
• Als patiënt en arts op eventuele bijwerkingen attent zijn.
• Als een patiënt merkt dat er meer aanvallen komen en hij de neiging krijgt meer ergotamine te nemen, moet een preventief middel worden overwogen. Vaak denken patiënten dat een medicijn tegen aanvallen en een preventief medicijn niet samen gebruikt mogen worden. Niets is minder waar. Het is juist heel goed een preventief middel te gebruiken. De aanvalsfrequentie neemt af, dus ook het gebruik van couperende medicatie, bijvoorbeeld van ergotamine.

De prijs van Imigran en ergotamine valt in het voordeel van ergotamine uit, maar dat is meer een economische opmerking dan een therapeutische. Daarbij, van Imigran zijn zowel de tablet als de injectie volledig vergoed. Ergotamine blijft een middel dat artsen slechts met grote behoedzaamheid dienen voor te schrijven en te doseren. Maar als u wel vaart bij dat (beperkte!) gebruik, is er geen enkele reden voor bezorgdheid.

Medicijnen ter voorkoming

Er zijn medicijnen die dagelijks geslikt kunnen worden ter vermindering van de frequentie en de ernst van migraine-aanvallen, de zgn. profylactische middelen. Volgens de standaard van het Nederlandse Huisartsen Genootschap te Utrecht zijn de eerste drie:

• propanolol (Inderal)
• pizotifeen (Sandomigran)
• clonidine (Catapresan)

Andere middelen zijn flunarizine (SibeliumÒ), amitriptyline (b.v. Tryptizol) en sommige medicijnen tegen depressiviteit.

De standaard van de Nederlandse Vereniging van Neurologie ziet er echter anders uit:

• propanolol (Inderal)
• natriumvalproaat (Depakine)
• pizotifeen (Sandomigran)

Medicijnen ter coupering

Er zijn medicijnen die een aanval kunnen afbreken of onderbreken. Die groep verdeelt men gewoonlijk in niet-specifieke en specifieke middelen. Niet-specifieke middelen zijn:

• paracetamol of aspirine, in combinatie met een middel tegen misselijkheid en braken
• brufen
• naproxen

De specifieke middelen, dus de groep die speciaal op migraine-aanvallen werkt, zijn volgens de huisartsen-standaard:

• ergotamine 1 tot 2 mg, zo nodig 3x herhalen (= 6 mg! = vrij veel)
• sumatriptan (Imigran)

De neurologen-standaard ziet er zo uit:

• sumatriptan (Imigran-tablet)
• sumatriptan (Imigran-injectie)
• ergotamine max 1 tot 2 mg per week, max 1 aanval per week.

Halfwaardetijd

De halfwaardetijd van een middel bepaalt de duur van de werking ervan. Vergelijken we die tijd bij ergotamine en bij de triptanen onderling, dan zien we dat Naramig een halfwaardetijd van 6 uur heeft, een uitschieter vergeleken met de andere triptanen (Imigran 2 uur, Zomig 3 uur en Maxalt 2 uur). De halfwaardetijd van ergotamine is erg lang.

Wat zijn de voorwaarden voor het ideale middel?

• De beschikbaarheid in het lichaam moet hoog zijn.
• De werking moet lang duren.
• Het middel moet snel werken.
• Er mogen liever geen afbraakproducten zijn.
• Het middel moet de hersenbarrière passeren.

Het ideale middel kun je niet uit dit schemaatje aflezen. Het liefst zoek je een middel dat aan alle voorwaarden voldoet. De praktijk zal dit vaak moeten uitwijzen.

Medicijn      Voorwaarde	A	B	C	D	E
Imigran-tablet	+/-	+/-	+/-	-	-
Naramig	+	+	-	-	+
Zomig	+	+/-	+/-	+	+
Maxalt	+	+/-	+/-	-	+
Ergotamine	-	+	+/-	-	+

Hoe zit het met de hoofdpijnverlichting twee uur na het gebruik van de middelen?

Imigran	49% - 67%
Naramig	ca 50%
Maxalt	50%
Zomig	60% - 65%
Ergotamine	ca 50%

De verschillen tussen de triptanen zien er als volgt uit:

• snelheid (weinig verschil tussen de triptanen, ergotamine iets minder snel dan Imigran
• effectiviteit (vergelijkbare resultaten, ergotamine minder dan Imigran)
• terugkerende hoofdpijn (voor alle middelen in zo'n 30% van de gevallen, Naramig lager)
• lange werking (gunstige uitslag voor Naramig)
• bijwerkingen (gunstige uitslag voor Naramig)

Slot

De bedoeling van deze voordracht is u te helpen samen met uw behandelaar het voor u juiste middel in de juiste dosering te zoeken en te vinden. Die speurtocht dient stapje voor stapje te gebeuren, vereist doorzettingsvermogen bij teleurstellingen en moet uiteindelijk leiden tot uw individuele behandeling met medicijnen.