Over Aangezichtspijn

NICO, slimme vogel of dooie mus?

Een mogelijke oorzaak van aangezichtspijn

Het gelaat, 'het lichaamsdeel met de meest ingewikkelde bedrading' (citaat van dr. W.J. Meijler), blijft een boeiend onderwerp van onderzoek. Er zijn nog grote stukken onbekend terrein. In dit artikel probeert Ella Lever, voorzitter van de Werkgroep Aangezichtspijn, een beetje licht te werpen op een uiterst klein onderdeel daarvan. Op Internet wordt namelijk uitvoerig gerapporteerd over NICO. Volgens Amerikaanse onderzoekers een mogelijke oorzaak van aangezichtspijn. Is dat zo?

Ella Lever:

Altijd gedacht dat u van de narigheid af was na het trekken van één of meer verstandskiezen? Er kan daarna nog heel wat fout gaan, ook al is de behandeling door een goed vakman uitgevoerd. Enkele universiteiten in de V.S. zijn al jaren bezig met onderzoek naar het kaakbot. Het binnenste van dit bot reageert soms geniepig op de ingreep van het trekken. Je merkt er eerst niets van maar na een paar jaar kun je klachten krijgen die veel lijken op aangezichtspijn. De diagnose is dan: atypische aangezichtspijn, trigeminus neuralgie of atypische trigeminus neuralgie. (Met de laatste benaming is de Werkgroep Aangezichtspijn niet erg gelukkig. Volgens ons is trigeminus neuralgie typische aangezichtspijn en zijn alle andere soorten atypisch). De artsen adviseren om met onverklaarbare pijn in het gezicht beslist naar een neuroloog te gaan. Een juiste diagnose is van primair belang.

Slimme NICO

Het kan zijn dat NICO een rol speelt bij deze nieuwe klachten, maar NICO is een slimme jongen; hij laat zich niet zomaar vangen. Op röntgenfoto's is niets bijzonders te zien. Wat blijkt? NICO zit niet op de plek van de pijn, hij huist in een heel andere hoek. We hebben te maken met 'referred pain' (gerefereerde pijn, weerpijn). De oorzaak van de pijn zit niet op de plek waar de pijn gevoeld wordt. Zo kan pijn in het gezicht ook uit de halswervels komen. Angina pectoris is ook een soort 'referred pain'. De hartspier heeft problemen, maar de pijn zit in je linkerarm. Bij dit soort pijn kunnen èn arts èn patiënt het spoor bijster raken. Er zijn karakteristieke patronen van gerefereerde pijn door NICO.

NICO staat voor 'Neuralgia Inducing Cavitational Osteonecrosis', een tamelijk nieuwe naam voor iets waarvan het bestaan al langer bekend was. De uitdrukking wordt o.a. gebruikt voor pijnsoorten als ernstige pijn in het gezicht, neuralgie, hoofdpijn of fantoomkiespijn. Bij dit soort neuralgie vindt men soms holle plekjes ('cavitations') in het bot, het weefsel daarbinnen kan afsterven ('osteonecrosis').

NICO komt volgens de onderzoekers het meest voor achterin de onderkaak, de plek waar eens een verstandskies werd getrokken. Daar vindt men ook triggergebieden die pijn geven als je er op drukt. Deze zere plekken zitten boven een stukje slecht of dood bot. Kleine stukjes bot sterven af en veroorzaken pijnsyndromen die lijken op trigeminus neuralgie. NICO kan zich ontwikkelen als gevolg van beschadiging van bloedvaten op die plek. Dit laatste resulteert in een slechte bloedcirculatie en dat kan oorzaak zijn van dood weefsel in het bot. In de ziekteleer werd dit tot nu toe 'osteomyelitis' genoemd, een ontsteking van het beenmerg. Dit kan zich uitbreiden naar het bot en de verdere omgeving. De naam NICO zegt tegelijk iets over de 'cavitations', de holle plekken.

Geschiedenis

In 1915 werd het symptoom al beschreven door dr. G.V. Black, de vader van de moderne tandheelkunde. Hij noemde het een progressief ziekteproces in het kaakbot dat beencellen doodde zodat er een holte ontstond. Hij was geïntrigeerd door het feit dat er geen roodheid in het tandvlees optrad, geen kaakzwelling of temperatuurverhoging bij de patiënt, terwijl er binnenin iets zat dat lang niet klopte. Een uitwendige beschadiging kan een soort infarct veroorzaken in een klein bloedvaatje in het kaakbot, het weefsel daar sterft af. Het kan jaren duren voordat de klachten komen. Dan opeens, men weet niet waarom, wordt er pijn gevoeld in kaken, gezicht, hoofd, hals of nek. Een gat in een kies ('cavity') is alom bekend. Voor dit nieuwe symptoom smeedde men in 1930 het woord 'cavitation', de vorming van holletjes in een structuur. De holle plekjes bevatten soms een zachte massa met deeltjes van dood bot, soms zijn ze leeg. Het is voor de artsen erg moeilijk om een juiste diagnose te stellen. De wijzigingen aan de buitenkant van het bot zijn uiterst subtiel. De ziekte begint met bot dat poreus wordt, er is dan nog geen pijn. De MRI-scan, een heel goed middel om afwijkingen te constateren, is niet zo geschikt voor de onregelmatige platte beenderen van het gezicht. Men heeft goede resultaten met een SPECT-scan, en ook met een ultrasonore scan, de 'Cavitat'.

Oorzaak

In de loop der jaren heeft men veel onderzoek gedaan, zodoende zijn er verschillende benamingen in omloop en is er ook een scala van mogelijke oorzaken gevonden. Een belangrijk gegeven is een minimale of ontbrekende bloedtoevoer naar deze lichaamsdelen. Bij 11 procent van de oudere personen is er onvoldoende doorstroom in de bloedvaten die de kaken voeden. Elk proces dat de bloedtoevoer of -afvoer van het bot vermindert, kan deze ziekte veroorzaken, het weefsel kan dan afsterven. Drievierde van de patiënten is vrouw, de leeftijd schommelt tussen de 35 en 64 jaar. De ziekte wordt niet alleen in de kaak waargenomen, ook de kop van het dijbeen is een favoriete plek. Als er pijn optreedt gecombineerd met dood bot is de diagnose (in de V.S.) in 67 procent van alle gevallen atypische aangezichtspijn. De typische NICO-patiënt heeft de pijn al zo'n jaar of zes voordat een biopsie (onderzoek van stukjes weefsel) de aanwezigheid van osteomyelitis of osteonecrose aantoont. De pijn komt vaak met tussenpozen en kan variëren in omvang, locatie en aard. Het is voor de patiënt moeilijk om de juiste plek en het soort van de pijn aan te geven.

Een onderzoeksteam in Morgantown (West Virginia, V.S.) noemt als voornaamste uitlokkers: trauma en infectie. Juist de kaken hebben veel te lijden van deze twee boosdoeners. Andere factoren:

Onderzoek

De resultaten van recent onderzoek op de Universiteit van Kentucky laten zien dat alle weefselmonsters uit de holle plekken gif bevatten. Dit vergif kan de bloedtoevoer negatief beïnvloeden. Er zijn aanwijzingen dat dit gif, gecombineerd met bepaalde chemicaliën of zware metalen (kwik b.v.), nog krachtiger gif kan ontwikkelen. Volgens onderzoek in Duitsland kan het kaakbot een voorraadtank zijn voor chemische stoffen en zware metalen, vooral op de plekken van de verstandskiezen. Na de komst van antibiotica dacht men dat infectiehaarden geen bron van zorg meer hoefden te zijn. Maar vandaag gelooft men dat NICO-laesies (beschadigingen) de haard, het centrum kunnen zijn van verscheidene infecties die zich door het hele lichaam verspreiden. Het meest verrassende medische nieuws is de ontdekking dat bacteriën uit de mond een grote rol spelen bij de oorzaak van verschillende soorten hartproblemen. Volgens de onderzoekers K. Evans en St. Evans in Kentucky zijn er drie soorten trauma's die van invloed kunnen zijn op het ontstaan van deze kwaal. Dit zijn o.a.: Factoren die iemand vatbaar maken zijn o.a.: bloedklonterende factoren, leeftijd, verstopping van bloedvaten die de kaak voeden, bestraling of chemotherapie, gewrichtsreumatiek, osteoporose, bedlegerigheid en schildkliermankementen.

Waardoor komt pijn in het gezicht zoveel voor?

De kaken zijn bij mensen de enige beenderen die grote gevoelszenuwen bevatten. Trigeminus neuralgie en andere pijnen in het gezicht komen veel voor. Men vraagt zich af of takken van de trigeminus op hun tocht door de kaak gestimuleerd of beschadigd worden door gif, ontstekingen of toegenomen druk van het weefsel door ziek merg in het bot. Niet alle vragen zijn nog beantwoord. Er is nog veel onderzoek nodig.

Dr. Karen Evans in Kentucky vertelt: Een dame van 44 had al een aantal jaren pijn in de kaak linksonder. De achterste twee kiezen kregen grote vullingen, toen wortelkanaalbehandeling en daarna werden ze getrokken. Speekseltoevoer en -afvoer in de mond waren traag, daardoor veel keelpijn. Gedurende de operatie, toen ik het dode bot uit dit gebied verwijderde, zei ze: de pijn in mijn kuit is verdwenen, mijn been voelt normaal. De klacht over pijn in het linkerbeen bestond al lang. Deze vrouw had minstens zeven artsen bezocht en niemand kon iets vinden. Men had haar geadviseerd naar een psycholoog te gaan.

Behandeling

Behalve goede röntgenfoto's zijn diagnostische verdovingsinjecties een prachtig hulpmiddel om de verdachte NICO-gebieden af te sluiten en te kijken of de pijn dan weg is. De mondholte bevat van nature de meeste bacteriën van het hele lichaam. De aanwezigheid van plak en ontstekingen verergert het probleem. Daarom moeten mond, tanden/kiezen, tandvlees en tong zo schoon mogelijk worden gemaakt: poetsen, flossen, spoelen, mondhygiëniste bezoeken, enz. Producten waarin fluor, alcohol en scherpe ontsmettingsstoffen zitten moeten worden vermeden. Soms is een antibioticum wenselijk. Alle ontgiftingswegen van het lichaam moeten open zijn en goed functioneren: darmen, nieren, huid, longen en vooral het lymfevatenstelsel. Voor een totale ontgifting van het lichaam kan het nodig zijn om amalgaamvullingen te verwijderen. Men heeft geprobeerd het afgestorven weefsel te behandelen met injecties, maar er is daar ter plekke geen bloedcirculatie en dus kan er niets in deze holten doordringen.

De operatie bestaat uit het maken van een insnijding in het vlees, zodat de mankementen van het bot bloot liggen, dan alles schoonschrapen, alle ongezond weefsel verwijderen, zodat er nieuw bot kan groeien. Daarvoor is een normale bloedtoevoer noodzakelijk. Men krijgt het advies te spoelen met een speciaal middel of met zout water. De hechtingen worden er na 7 tot 10 dagen uitgehaald.

Toekomst

'Kentucky' bericht dat er nieuwe instrumenten worden ontwikkeld en dat de therapeutische technieken worden verbeterd waardoor deze ziekte sneller op te sporen is. Ook de kansen om het regeneratieproces van het bot goed te laten verlopen worden groter. Na een geslaagde behandeling wil NICO nog wel eens op een andere plek in het kaakbeen terugkomen. Dit komt bij 30 procent van de patiënten voor. Doordat er meestal in de eerste vier à vijf jaren geen pijn wordt gevoeld moet de kwaal veel meer voorkomen dan we weten, aldus deze Amerikaanse onderzoekers op Internet.

Nederland

Om een indruk te krijgen van de situatie rondom NICO in ons land ging ik op zoek naar informatie. De meeste tandartsen en kaakchirurgen hebben er weinig of niet mee te maken. Osteomyelitis wordt wel geregeld waargenomen. Een deskundige van deze materie zegt zelden osteonecrose, dood weefsel te zien. Wel weet hij dat dood weefsel een grote kans heeft om ontstoken te raken. Bij bestraling krijg je heel gauw infectie in dood bot. De theorie dat osteonecrose pijn in het gezicht zou kunnen veroorzaken doet al langer opgeld. Maar tot nu toe is het bewijs van dit verhaal niet zó overtuigend dat men er hier veel aandacht aan besteedt.

Een andere specialist die zeer kundig is op het terrein van mond- en kaakziekten vertelt dat osteonecrose wel voorkomt, maar hij ziet het niet als oorzaak van aangezichtspijn. Bij trigeminus neuralgie en atypische aangezichtspijn is er een irritatiefactor in het spel. Bij de kop van de heup komt ostenecrose wèl regelmatig voor. Een stukje dood bot kun je vrij gemakkelijk herkennen. Bij ontstekingshaarden in de kaak kan de doorbloeding erg slecht zijn. Dan zijn er soms 'luchtige' kaken met lege mergholtes. Dit verlies van weefsel zie je ook wel bij de kaakkop. Een slecht doorbloede onderkaak kan heel goed een risicofactor zijn.

Conclusie

NICO blijft voor ons een onbetrouwbaar sujet. We wensen geen nadere kennismaking met hem, maar we zijn wel benieuwd naar de verdere ontwikkelingen rondom dit fenomeen. Momenteel biedt de Amerikaanse informatie nog niet voldoende houvast voor de Nederlandse aangezichtspijnpatiënt. Als NICO zich in de toekomst duidelijker manifesteert zullen we hem zeker mores leren.

Ella Lever is voorzitter van de Werkgroep Aangezichtspijn

Uit het blad "Hoofdzaken" van de NVvMP, nr. 1 2000

Terug naar Medisch

Terug naar de Migrainerubriek