Over Aangezichtspijn

Pijn, pijn en nog eens pijn

Prof.Dr. G. Boering, emeritus hoogleraar mondziekten en kaakchirurgie van het Academisch Ziekenhuis Groningen en neuroloog J.L. van de Zwan van het Ziekenhuis Eemland, locatie Lichtenberg te Amersfoort, waren de sprekers op de Jaarvergadering van de Werkgroep Aangezichtspijn op 18 oktober 1997. Hun inleidingen, bewerkt door Ella Lever, worden hieronder gevolgd door de antwoorden op vragen van aanwezigen.

Omschrijving van pijn

Prof. Boering vertelt dat hij zich sinds de zestiger jaren o.a. heeft beziggehouden met aangezichtspijn en aanverwante kaakproblemen. Hij heeft zelf geen aangezichtspijn en wil ons daarom uitleggen hoe de dokter een patiënt met aangezichtspijn ziet. Boering: "Allereerst een definitie van pijn. Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging, of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging. Het is voor u belangrijk te weten hoe wij als behandelaars tegen pijn aankijken. Er zijn twee soorten pijndokters. Sommigen bestrijden de pijn. Zij kijken in welke zenuw de pijn zit en geven de patiënt een injectie of een tablet. Anderen zoeken waar de pijn vandaan komt. Deze artsen, een kleine groep, zijn verenigd in de teams van de Academische Ziekenhuizen. Het diagnostiseren van de pijn is een zeer tijdrovende bezigheid. Door dit systematisch onderzoek probeert men alle mogelijke organische oorzaken uit te sluiten.

Pijnbeleving

Emotionele factoren spelen een belangrijke rol bij de mate van pijnbeleving. 'De mens lijdt het meest door het lijden dat hij vreest.' Een goede uitleg wat er met je wordt gedaan kan al helpen. De pijndrempel speelt ook een rol: hoe gauw beleef je iets als pijn. Sommige patiënten zijn erg kleinzerig, anderen vertrekken geen spier. Het moment waarop de pijn is ontstaan kan ook een stempel zetten. Een ongelukje tijdens de sport is vaak minder pijnlijk dan een gebeurtenis die tijdens je werk plaatsvindt. Het maakt ook verschil of je op dat moment depressief of gestresst bent. Dit geldt voor zowel acute als chronische pijn. Een soldaat aan het front die ernstig verwond raakt kan vaak nog vluchten, op dat moment -een noodtoestand- is de pijn niet op z'n ergst. Dat komt doordat er in de hersenen endorfine (een soort morfine) wordt gemaakt die de pijn tempert.

Nut van pijn

Pijn kan nuttig zijn. Het is vaak een signaal dat het lichaam is of wordt beschadigd. Als je iets heets aanraakt, trek je je hand terug. Bij sport zie je ook zoiets: het pijnlijke lichaamsdeel wordt ontzien en dat bevordert het herstel. Bij enkele mensen is de pijn aangeboren afwezig. Een kind dat niet met de ogen knipperde als er stof in kwam kreeg een oogontsteking. Deze mensen voelen ook niet of iets te heet of te koud is. Loeser, een Amerikaanse pijnspecialist, onderscheidde vier domeinen van pijn. De eerste is de pijnprikkel die wordt toegebracht. Dan volgt 2. de pijngewaarwording, daarna 3. de pijnbeleving, en tenslotte 4. het pijngedrag, bijvoorbeeld geen harde muziek bij hoofdpijn. De behandelaar probeert wijzigingen aan te brengen in de vier domeinen. Pijn moet zo worden behandeld dat het leven van de patiënt draaglijker wordt.

Pijntypen

Er zijn twee soorten pijntypen: acute en chronische. Acute pijn treedt plotseling op en is meestal hevig. Vaak is er een duidelijke relatie met een weefselbeschadiging. Als je de oorzaak kunt wegnemen verdwijnt de pijn. Spoedige behandeling voorkomt dat de pijn chronisch wordt. Bij acute pijn roep je 'au', soms huil je, je bloeddruk stijgt, ademhaling of pols gaat sneller. Je probeert de pijn te verminderen door over de zere plek te wrijven of je houdt je hand onder de kraan. Van chronische pijn bestaat nog geen definitie. Meestal zegt men: pijn die er langer dan 6 maanden is. De kenmerken verschillen nogal met die van acute pijn. Misschien is er wel een weefselbeschadiging, maar het letsel is niet duidelijk te zien. De klachten verdwijnen niet als het letsel is genezen. Nu heeft pijn ook niet meer die signaalfunctie. Er zijn psychologische en sociale factoren die hier een ingewikkelde rol kunnen gaan spelen. We noemen het dan een chronisch pijnsyndroom. Pijn en patiënt zijn als het ware met elkaar verweven. Nog maar al te vaak wordt chronische pijn behandeld als acute. Ze mogen beslist niet door elkaar worden gehusseld, dan blijft het effect van de behandeling gering.

Gebit, mond, kaken, aangezicht

In dit gebied zitten zeer veel organen, holtes en zenuwen. Het is een van de meest ingewikkelde gebieden van het menselijk lichaam. Daardoor gaan er verschillende specialisten over: neuroloog, KNO-arts, kaakchirurg. Er kan een afwijking zijn in het gebit, 'kiespijn.' Soms blijven er klachten na ht trekken van een verstandskies, met name als die moeilijk te verwijderen was. Een prothese die niet goed past geeft pijn. Bij een slechtzittend ondergebit gaat de patiënt gauw 'klemmen'. Een heel enkele keer zit er een kwaadaardige tumor. Het is belangrijk dit tijdig te onderzoeken, anders loopt de patiënt ongewenst risico, het 'Doctor's Delay' - vertraging door de arts. Ook chronische bijholteontstekingen kunnen een bron van narigheid zijn. Verder is slijtage van het kaakgewricht iets waarnaar gekeken moet worden. Heel af en toe blijkt er een chronische speekselklierontsteking te zitten.

Iets wat vaker voorkomt is een afwijking aan de zenuwen, zoals trigeminus neuralgie. De trigeminus is de drietakszenuw die een belangrijke rol in het gelaat speelt. Deze kan heftige pijnscheuten veroorzaken. Dan is er nog de deafferentiatie of desafferentiepijn. Als bijvoorbeeld door een ongeval een zenuw is doorgesneden probeert het lichaam de zenuw te herstellen. Die reparatie wil niet goed lukken. De zenuw geeft dan informatie van verslechterde kwaliteit door en dat veroorzaakt pijn. Het is een raar soort pijn want de zenuw heeft de neiging om die pijn op te tellen, het zgn. 'winding up'. Dit betekent dat de pijn voor je gevoel veel erger is dan volgens de feiten. Dit soort kan ook in het gebit voorkomen. Na het trekken van een kies of bij een zenuwbehandeling kunnen de zenuwtakjes dergelijk slecht herstel vertonen. Dit is voor een arts moeilijk te zien, de takjes zijn heel dun, maar de patiënt voelt wel degelijk pijn. Een ander soort desafferentiepijn is de postherpetische neuralgie: gordelroos in het gezicht. Die kan erg pijnlijk zijn. Na verloop van tijd verschijnen er koortsblaasjes. Die genezen wel weer, maar de zenuw waarin het virus zat is beschadigd. Snelle behandeling is uiterst belangrijk. Dit virus blijft je leven lang in je lichaam. Soms kan het weer opvlammen, bijvoorbeeld bij vermindering van je weerstand. Een diepe doffe pijn in de linkerkant van de kaak kan het eerste symptoom zijn van een dreigend hartinfarct. Bij een beginnend longcarcinoom is er vaak pijn in de kaak, maar de afwijking zit in de long.

Drie chronische pijn-soorten

Het is belangrijk dat chronische pijn vroegtijdig wordt herkend. Veel artsen hebben een hekel aan chronische pijnpatiënten omdat ze te veel tijd kosten. Die ruimte is er niet op een poliklinisch spreekuur. Daarom moet de patiënt na een eerste onderzoek worden doorverwezen naar een arts die geïnteresseerd is in chronische pijnklachten en die er zo'n 45 minuten voor kan uittrekken. Indien mogelijk moet de patiënt nu steeds door dezelfde arts worden gezien. De diagnostiek en de behandeling van deze klachten vergen grote kennis en ervaring. Deze aanpak berust meer op uitsluiting van alle mogelijke oorzaken dan op rechtstreekse benadering, dus: de oorzaak zit niet daar en kan ook niet daar vandaan komen. Wat blijft er nu nog over?

Pijndiagnostiek

De arts verzamelt de gegevens en laat eventueel röntgenfoto's maken. De patiënt wordt gevraagd om zijn pijngeschiedenis op te schrijven. Wat is er al gedaan? Welke medicijnen zijn er gebruikt? Hoe gedraagt de pijn zich? Het is verstandig om zelf een kopie van deze 'boekhouding' te houden. Hierna moet de arts beslissen welke weg wordt ingeslagen. Bij het tweede consult volgt aanvullend onderzoek, soms nog een röntgenfoto. Ook een proefverdoving kan veel duidelijkheid geven. De patiënt moet de zere plek met een vinger kunnen aanwijzen. Alleen dan kan de arts zich er een voorstelling van maken. Op het derde consult komt meestal de definitieve diagnose. Er wordt uitgelegd wat er op de foto is te zien (witte vlekken zijn vullingen!). Het is zeer belangrijk dat een partner of familielid bij deze gesprekken aanwezig is. Er kan een verwijzing volgen naar een KNO-arts, neuroloog, fysiotherapeut of medisch psycholoog. Veel patiënten hebben een hekel aan psychologisch onderzoek, maar psychologen hebben hun plaats in het pijnteam wel bewezen. Als er in het verleden iets naars is gebeurd waardoor de pijn verergerde, kan dit met hulp van een deskundige worden verwerkt. Maar dan is wel de psycholoog van het pijnteam de aangewezen persoon.

Soms ziet de arts geen aanleiding voor verder onderzoek. Het is een chronisch pijnsyndroom maar de oorzaak is niet te achterhalen. Dit betekent dat èn de patiënt èn de huisgenoot/partner moeten leren omgaan met deze situatie. Alsmaar nieuwe incisies of injecties hebben geen zin, die berokkenen alleen maar extra schade. De patiënt moet geen 'medical shopper' worden, hij moet niet blijven zoeken naar een wonderdokter die niet bestaat. Hij moet zo met z'n klachten omgaan dat de huisgenoten en de omgeving het kunnen verdragen. Als hij op elke visite zijn chronische pijnverhaal vertelt, vereenzaamt hij, men wil dat niet meer aanhoren. Geen gemakkelijke opdracht om te aanvaarden dat verder zoeken weinig of niets zal baten, maar we moeten de patiënt behoeden voor verdere beschadiging."

Vragen en antwoorden

V.      Kan spierspanning in de kaak oorzaak zijn van aangezichtspijn?
A.      Ja, bij mensen die gespannen zijn, die gauw de kiezen gaan klemmen, treedt vermoeidheid van de spieren op. Er worden afbraakproducten opgehoopt - het myofasciaal pijnsyndroom. Vaak zijn de punten van de hoektanden afgesleten. Dit syndroom komt ook voor bij volwassenen die onder behandeling zijn bij de orthodontist, bijvoorbeeld om de onderkaak naar voren te plaatsen.

V.      Welke medicijnen adviseert u bij aangezichtspijn?
A.      Dit moet de neuroloog beslissen. Voor typische trigeminus neuralgie helpt Tegretol vaak heel goed. Amitriptyline kan worden gegeven bij chronische aspecifieke aangezichtspijn, maar in lage dosering. Het is niet zozeer een pijnstiller maar heeft invloed op de pijndrempel, je wordt minder pijngevoelig. Je moet een medicijn wel een aantal weken gebruiken voordat je weet of het helpt. Na 2 à 4 maanden evalueren; als het niet werkt dan stoppen. Een chronische dagelijkse hoofdpijn wordt in een groot aantal gevallen veroorzaakt door chronisch gebruik van pijnstillers. Te veel of te lang medicijngebruik kan averechts werken, je krijgt dan analgetica-afhankelijke hoofdpijn.

V.      Wat kan ik nog meer doen tegen aangezichtspijn na splint, kaak-fysiotherapie en Tegretol?
A.      Kaak-fysiotherapie, Mensendieck of Cesar waarbij ook de nek wordt behandeld werkt ontspannend. Een splint is een opbeetplaatje dat precies tussen de tanden en kiezen past. Het wordt gegeven tegen klemmen en ontlast zo het kaakgewricht. Een vrouw die ontzettend veel voor haar kiezen kreeg, klemde zo erg dat het ondergebit verdween in de kaak. Met behulp van een psycholoog kwam ze van het knarsen en klemmen af. Wat u nog meer kunt doen? Bij de diagnose moet heel duidelijk worden vastgesteld om welk soort pijn het gaat. Bij trigeminus neuralgie kan een Sweet of Jannetta- operatie wenselijk zijn als de medicijnen echt niet helpen. U moet wel eerst verschillende soorten rustig uitproberen. In de brochure "Aangezichtspijn" worden ze uitgebreid besproken.

V.      Komt overgeven voor bij aangezichtspijn?
A.      Trigeminus neuralgie-patiënten horen bij de Migraine Patiënten Vereniging. Er zijn mengvormen van aangezichtspijn en migraine. Soms is het geen echte aangezichtspijn maar een soort migraine met pijn in gezicht of nek. Iemand met zeer heftige pijn kent wel enige misselijkheid.

V.      Kan een wortelkanaalbehandeling een oorzaak zijn van aangezichtspijn?
A.      Een wortelkanaalbehandeling geeft zelden aanleiding tot deze klachten. Als de zenuw die de tandpijn veroorzaakt dood is, dan komen er uit die 'verrotte' zenuw bacteriën. Die veroorzaken soms een chronische ontsteking rondom de wortelpunt. Daarom wordt de tand open geboord, grondig gereinigd en opgevuld, vaak met een rubberachtige substantie. Als de wortelpunt niet is ontstoken (is te zien op de röntgenfoto) is de kans op pijn heel klein. Een enkele keer genereert de zenuw zelf pijn als hij wordt beschadigd, de zgn. desafferentiepijn. De tandarts moet niet te gauw trekken. Als de wortelpuntbehandeling niet voor 100% lukt kan een apexresectie worden gedaan. Als de pijn dan niet weggaat kan er worden getrokken. Snijtanden en hoektanden hebben geen relatie met de kaakholte. Bij een chronische kaakholteontsteking komt er pus uit de neus en dat stinkt erg. Ook na het trekken van verstandskiezen ontstaat er soms chronische pijn in het gelaat. Ontsteking is op de scan te zien. Soms helpt een langdurig werkend plaatselijk verdovingsmiddel om door de eerste pijnfase heen te komen, daarna pijnstillers. Een chronische slijmvliesontsteking geeft vieze lucht en etter.

V.      Wat voor pijn kan een speekselklier geven? Waar zit die?
A.      Twee speekselklieren zitten vlak voor het oor (die voel je als je de bof hebt), en vier bij de kaakrand tegen de hals aan. Bij een ontsteking zit er een stevige kluit zo groot als een krielei. Een eventuele steen is voor een deskundige goed te zien op een foto die van onderen wordt genomen.

V.      Wat is het verschil tussen typische en atypische pijn?
A.      Bij typische aangezichtspijn is de pijn zeer kort maar heftig, komt telkens meteen terug. Je ziet vermijdingsdrang, die plek mag niet worden aangeraakt. Deze pijn wordt vaak opgewekt door kauwen, tandenpoetsen, praten. Bij atypische aangezichtspijn houd je die plek graag vast of je drukt erop. Beide soorten patiënten zijn bang voor koude wind.

V.      Versleten kaakkopjes veroorzaken nog steeds pijn, ondanks therapie. Wat is er aan te doen?
A.      De kaakkopjes scharnieren met de schedel, je voelt ze bewegen voor het oor. In het kaakgewricht zit een discus of meniscus, een kraakbeenschijf. Als die van z'n plaats, is hoor je een knappend geluid, het gewricht doet pijn, de kapselband is ontstoken. Deze klachten gaan (bijna altijd) vanzelf over maar het kan wel een poos duren. Probeer de pijn te verdragen en het gewricht te ontzien: geen appel of taaie biefstuk eten, niet te veel praten. Liever niet opereren, het herstel duurt dan langer.

V.      Mijn arts adviseert voor typische trigeminus neuralgie wel een Sweet, maar geen Jannetta-operatie. Waarom?
A.      Bij een Sweet worden radiofrequente impulsen gegeven in het ganglion, zodat er minder ontladingen in de zenuwbanen plaatsvinden. Bij een Jannetta wordt er een gaatje in de schedel gemaakt en plaatst men een sponsje achter het bloedvat. Deze operatie is veel ingrijpender dan een Sweet. Toch eerste proberen met medicamenteuze behandelingen. Misschien Difantoïne in combinatie met Tegretol, soms lukt het met Rivotril. Je moet proberen tot een optimalisatie van de dosering te komen: het beste resultaat met een minimale hoeveelheid.

Ella Lever is contactpersoon voor de Werkgroep Aangezichtspijn

Uit: Hoofdzaken nr 1, 1998

Terug naar Medisch

Terug naar de Migrainerubriek